围术期血糖管理专家共识

1、围术期血糖治理专家共识马正良,王国年,王国林,郑宏,徐世元,高卉执笔人,郭向阳, 郭政,黄宇光负责人围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高.同 时,禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低. 大量证据说明,围术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动增 加手术患者的死亡率和并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后. 合理的围术期血糖治理可使手术患者获益,具有重要意义.一、术前评估与术前准备一术前评估1,既往有糖尿病病史的患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、 目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低 血糖发作情况、有无糖尿病并 发症以及并发症的严重程度.糖化血红蛋白Hb

2、AC反映术前三个月的平均血糖水平,是血糖长期 限制的可靠指标.糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外, 推荐术前检测HbAC,结 果0 7%f提示血糖限制满意.应当注意贫血、 近期输血等因素可能干扰HbAiC测量的准确性.2, 糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗的糖 尿病患者相比,这类患者围术期风险更高.对既往无糖尿病病史者,如 果年龄?45岁或体重指数BMI > 25kg/m 2,同时合并高血压、高血脂、 心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、 器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbAiCo HbAiC> 决断糖尿病; HbAi

3、C< %合并血糖升高者,提示应激性高血糖.3,筛查引起围术期血糖波动的因素.地塞米松常用于预防术后恶 心呕吐,可升 高血糖水平.使用其他糖皮质激素、生长 抑素、缩血 管药 物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高.恶性月中瘤、心衰、肝肾功能 不全、严重感染的患者低血糖风险增加.术前 血糖波动大、强 化胰岛素 治疗的患者容易出现低血糖.二术前准备1 .手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂.磺月尿类和格列奈 类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静 脉造影剂的患者术前停用二甲双月瓜2448小时；停药期间使用常规胰 岛素限制血糖.无需禁食水的短小局麻手术可保存口服降糖药.2

4、 .入院前已使用胰岛素者,多为限制根底血糖的中长效胰岛素加 限制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案.手术 安排当日第一台,停用早 餐前短效胰岛素,继续使用中效或长效根底胰岛素,具体 剂量调整见表 1.使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节,保存胰岛素基 础用量.预防不必要的过长时间禁食,减少对常规血糖限制方案的干扰.表1, 术前皮下注射胰岛素剂量调整胰岛型常规药频率术前一日手术日早晨常规剂量的50%100%Qd/、变长效胰岛 素中效胰岛 D.Bid中效/短效混合胰岛 Bid 素如晚间用药,给予常规剂量的75%早晨常规剂量的50%75%更换为中效胰岛素,予早晨中效成分剂量的50%75%停用短效

5、或速 Tid 三餐效胰岛素 前胰岛素泵不变泵速调整为睡眠根底速率3以下情 况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方 案,监测血糖水 平,需要 时使用持续静脉输注胰岛素限制术前血糖：手术时间长、术 后当日仍无法进食的大手术,术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗, 医院缺少治理皮下胰岛素泵的专业人员.术前已长时间禁食或行肠道准 备的患者按手术日方案治理.三手术时机1 .合并糖尿病高血糖危象糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综 合症的患者推迟择期手术.高血糖危象的诊断和治疗参见附录1.2 .长期血糖限制良好,应激性血糖升高的患者可以行择期手术. 血糖长期限制欠佳的患者,应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风 险的大

6、小,有无心血管疾病等糖尿病并发症,综合评估,选择最正确手术 时机.糖化 血红蛋白水平%昔建议考虑推迟择期手术.术前空腹血糖0 180mg/dl10mmol/L ,随机或餐后 2 小时0 216mg/dl12mmol/L 为宜.二、围术期血糖监测和限制目标围术期血糖治理的重点在于限制高血糖的同时预防出现低血糖.严 密的血糖监测,预防过于严格的血糖限制,有助于实现这一目标.一血糖监测1 .测量方法床旁快速血糖仪测量指血毛细血管血血糖用于血流动力学稳定、 代谢稳定的患者.严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高,应与中 心实验室测量结果进行对照.血糖仪需定期校准.动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金

7、标准.在低 血压、组织 低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下, 指血血糖准确性下降,应使用动脉血气监测血糖.生理 情况下,动脉血 糖较毛细血血糖高L.2 . 监测频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖.禁食患者每46 小时监测一次血糖.术中12小时监测一次.重危患者、大手术或静 脉输注胰岛素的患者,每3060分钟测一次血糖.体外循环手术中,心脏停搏、降温复温期间血糖波动大,每15分 钟监测一次.血糖0 70 mg/dlL时每515分钟监测一次直至低血糖得 到纠正.术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次.病情稳定的门诊 手术患者,如手术时间0 2小时,在入院后

8、和离院前分别监测一次血糖.二围术期血糖限制目标1. 推荐正常饮食的患者限制餐前血糖0 140mg/dlL,餐后血糖和 随机血糖 180mg/dlL.禁食期间血糖0 180mg/dlL.不建议过于严格 的血糖限制,术中和术后血糖限制在140mg/dlL180mg/dlL较为合 适.在PACU过渡期间血糖到达72mg/dlL216mg/dlL范围可转回病 房.2. 术后ICU住院时间?3日的危重患者,推荐血 糖目标值 150mg/dlL.3. 血糖长期升高者围术期不宜下降过快.与高血糖相比,血糖波 动时围术期死亡的风险更高.围绕术前根底水平,建立个体化目标.整 形手术对伤口愈合要求高,器官 移植手

9、术术后可能出现糖耐量递减,除 这两类之外的其他手术血糖目标可放宽 至 214mg/dlL.脑血管疾病患 者对低血糖耐受差,目标值可放宽至0 214mg/dlL.血糖最高不超过250 mg/dlL.4. 整形手 术建 议血 糖目标适 当降低至108mg/dlL144mg/dlL 以减少术后伤口感染.三、血糖限制方案一高血糖1 .围术期多数患者胰岛素敏感性降低,血糖增高,术中除了低血 糖发作之外无需输注含糖液体.糖尿病患者围术期行肠外营养需要输注 含糖液体者,建议液体中按糖g:胰岛素U=4:1的比例加用胰岛素.2 . 胰岛素 是限制围术期 高血 糖的唯一药物.血糖 180mg/dlL开 始胰岛素治

10、疗.3 .胰岛素静脉使用起效快,方便滴定剂量.术中和术后ICU首选 静脉用药.糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉 输注胰岛素.应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药,如血糖仍持 续升高,给予持续输注.胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性.表2.围术期静脉胰岛素剂量参考方案初始血糖负荷静推持续静脉输注血糖不降或2h血糖降(mg/dl )量U速度U/h 升高低50%181243泵速增加泵速减少22025%50%50%2214624同上同上3003006835泵速增加50% 100%同上5.皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者,注意预防短时间 内反复给药造成降糖药效叠加.门诊短小手

11、术的患者首选速效胰岛素.6 .根据患者的血糖水平、根底胰岛素用量、手术应激大小等因素 确定胰岛素用量.个体化用药,小量微调,密切监测,预防发生低血糖.7 .优化循环容量,监测并维持电解质在正常范围内.持续静脉输 注胰岛素的患者可考虑同时给%NaCl+5%GS+-%或% KCl的液体,有利 于提供胰岛素作用的底物,维持水电解质平衡.二低血糖1 .低血糖可能引起生命危险,危害很大,限制高血糖的同时必须 积极防治 低血 糖.血糖0 50mg/dlL时出 现认知功 能障碍,长时间 40mg/dlL的严重低血糖可造成脑死亡.脑损伤患者难以耐受100mg/dlL 以下的血糖水平.发生一次低血糖即可增加围术

12、期死亡率.长期未得到 有效限制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反响.全麻 镇静患者低血糖病症被掩盖,风险尤其高.2 .静脉输注胰岛素的患者血糖0 100mg/dlL应重新评估,调整药 物方案.血糖0 70mg/dlL立即停用胰岛素,开始升血糖处理.可 进食 的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物如含糖饮料； 不能口服的静脉推注50%!萄糖2050ml ;没有静脉通路者肌注1mg胰 高血糖素.之后 持续静脉点滴5%|£ 10%!萄糖维持血糖,每515分钟 监测一次直至血糖 100mg/dlL.详细记录低血糖事件,筛查 低血糖的 可能原因.四、术后治理一术后早期治理

13、1. 术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上. 机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动,应继 续静脉输注胰岛素.2. 病情稳 定后过渡到胰岛素皮下注射,用量调整方案见附录2. 停用静脉胰岛素前12小时加用短效皮下胰岛素,或停用前23小时 加用中/长效皮下胰岛素.尚未进食者单纯给予根底的中长效胰岛素, 正常进食者给予根底联合餐前短/速效胰岛素方案.积极预防术后恶心 呕吐,尽早恢复进食,有利于尽快恢复术期常规治疗方案.二出院前准备1 .入院前使用胰岛素的患者在出院前12天恢复原有方案.2 .饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药.二甲双月瓜在 肾功能稳定后加

14、用,并且不早于术后48小时.3 .对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者,应进行出院前宣 教,安排内分泌科随诊.4.门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家.皮下注射速 效胰岛素小时内、常规胰岛素34小时内有发生低血糖的风险.离院 途中携带含糖饮料.恢复正常饮食前,常规降糖治疗应推迟.附录1 高血糖危象的诊断和治疗糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒DKA和高血糖高渗性 综合征HHS,是可能危及生命的急性并发症.一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神 病症的患者,尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者,不管有无糖 尿病病史,均应想到本病的可能性.早期诊断是决定治疗成败的关

15、键,应立即检测：血糖、尿素氮/肌 酊、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析二、当血酮?3mmol/L或尿酮体阳性,血糖 L或为糖尿病患 者,血清HCQ 18mmol/L和/或动 脉血PH时 可诊 断为 糖尿 病酮 症, 而血清HCO3 18mmol/L和/或动脉血pH即可诊断为DKA血糖L,血浆渗透 压 320mmol/L ,无 酮症 酸中 毒,诊断HHS 血 浆有效渗透压=2 x Na +K +mmol/L+ 血糖mmol/L.三、DKA和HHS的治 疗原那么：尽快补液 以恢复血容 量、纠正 脱水状 态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因, 防治并发症.每小 时监测一次

16、血糖,每2小时监测一次电解质.具体方 案引用自中华医学会糖尿病分会?中国高血糖诊断和治疗指南?2021 版：1 .大量补液：在第1个24h内补足预先估计的液体丧失量.第1h 输入生理盐水NaCl,速度为1520ml/kg/h 一般成人1,视脱 水程度可酌情增加至2000ml o随后补液速度取决于脱水的程度、电解 质水平、尿量等,一般第2小时1000ml ,第35小时5001000ml/h , 第612小时250500ml/h .根据血流动力学、出入量、实验室指标及 临床表现判断补液效果.对于心肾功能不全的患者,在补 液的过程中要 检测血浆渗透压,警惕补液过多.2 .维持正常血钠：如果纠正后的血

17、钠浓度正常或升高,那么最初以 250500ml/h 的速 度补 充NaCl,同时输入NaCl.如果 纠正后 的血 钠浓 度低于正 常,仅 输入NaCl.纠正 的Na +=测得 的Na +mg/dl+x 血糖值mg/dl 100/1003 .胰岛素：连续静脉输注胰岛素kg/h ,重度DKA患者那么以kg静注 后以kg/h输注.假设第1h内血糖下降不到10%,那么以kg静注后继续先前 的速度输注.当DKA患者血酮值的降低速度 l/h ,那么需增加胰岛素的 剂量1U/h.当DKA患者的血糖 L, HHS患者的血糖& L时,可以 减少胰岛素输 入量至kg/h ,同时静脉给予5%葡萄糖,并继 续

18、胰岛素治疗,维持 血糖 值在 L ( DKQ 或L ( HHS 之间,DKA患者 血酮 L.4 .补钾：为防 止发生低 钾血症,在血 钾 mmol/L时,并有足够 尿 量(40ml/h )的前提下,应开始补钾.一般在每1L输入溶液中力口 KCl.血钾L时补l/h ,血钾L时补l/h ,发现血钾L时应优先 进行补钾治疗.5 .纠酸：pH的成年患者进行补碱治疗,方法为及配于400ml无 菌用水(等渗等 张液)中,以200ml/h速度滴注至少2小时,直至pH. 此后每2小时测定一次静脉血pH,如果需要,治疗应该每2h重复进行 一次.6 .补磷：大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征.对心衰、贫血、 呼吸

19、抑制以及血浆磷酸盐浓度 L者可以补充磷酸盐以预防低磷相关的 心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制.可以将磷酸钾 参加输液中,同时监 测血钙.建议给予KCl: K 3PQ=2:1的配比方案治疗.四、DKA缓解的标准包括血糖 L,血酮 L,血清HCO 15mmol/L ,静脉血pH,阴离子间隙0 12mmol/L . HHS缓解的标准还 包括渗透压及精神神经状态恢复正常,由于容易发生脑水月中,HHS空腹 血糖 和渗 透压 的纠 正应在12h24h内逐 步进 行.附录2皮下注射胰岛素剂量参考方案1 . 起始胰岛素全天总量kg ,年龄 70岁或肾小球滤过率 60ml/min 者减 量至kg.其中1/2为根底量,

20、选 择长 效胰 岛素iHqd或 中效胰岛素iH bid ; 1/2量用于餐前,选择速效或短效胰岛素,均分至 三餐前.持续肠内营养的患者,每4小时给予一次速效胰岛素或每6小时给 予一次短效胰岛素.2 .临时纠正高血糖的胰岛素用量：血糖未达标者,如正常进食,根据附表1中“常规 一列在餐前和 睡前加用短效或速效胰岛素.如未能进食,根据下表中“胰岛素敏感 一列每4小时加用一次速效胰岛素或每6小时加用一次 短效胰岛素.如 果血糖持续?140mg/dlL),胰岛素加用量由“胰岛素敏感 一列转到“常 规“ 一歹I,或由“常规 一列转到“胰岛素对抗" 一歹I.反之,如血糖 70mg/dlL),胰岛素

21、加用量由“胰岛素对抗 一列 转到“常规 一歹1, 或由“常规 一列转到“胰岛素敏感 一列.附表1.补充胰岛素剂量(U)表血糖胰岛素敏感 常规胰岛素对抗(mg/dl )140180246181220468221260681026130081012301350101214351400121416400141618也可采用附表2的方案,根据餐前血糖水平调整胰岛素总量 附表2. 皮下胰岛素剂量调整参考方案餐前血糖mg/dl 胰岛素总量的调整100140/、艾140180增加10% 180增加20%70 99减少10%< 70减少20%3 .术后由持续静脉输注转换为皮下间断注射胰岛素时,根据前一

22、大的用量和当前进食情况确定 皮下胰岛素剂量.最近68小时的胰岛 素平均泵速X 24 =全天总量.参考文献1. Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory . 2021 Dec;111(6):1378-87.2. Vann MA. Management of Diab

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