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文档简介

1、编号：职工工伤事故和解协议书方：方：签订日期：甲方：单位签约人：乙方：身份证号：住址：前言：乙方在年月日到甲方处从事工作.在年月日,乙方在工作过程中发生工伤事故,造成其受伤,现已医疗终结出院.现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的根底上,就乙方工伤事故及其相关的问题处理,达成如下的和解协议：一、 乙方单方自愿提出解除劳动关系,乙方以后发生的一切事情与甲方无关,乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿金及其他的民事权利.二、 乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发生的所有费用 包括医疗费、 医药费、 护理费等由甲方支付的,乙方确认甲方已付清上述费用.乙方确认自本协议书签订之日起,有关后续的复诊费、医

2、疗费由乙方自行承当,与甲方无关.三、乙方确认在签订本协议书之前,甲方已经全部付清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的工资.四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币元.五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金具体包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金合计人民币元,证.六、甲方要求乙方作伤残鉴定,但乙方明确不愿意到市劳动水平鉴定委员会作伤残鉴定.七、乙方清楚可以到东莞市劳动水平鉴定委员会作伤残鉴定,并享受评残结果后的工伤法定待遇,但由于乙方自愿放弃到市劳动水平鉴定委员会作伤残鉴定和享受相关的法定待遇.八、本协议书自双方签字之日生效,乙方保证：收到第五条

3、的赔偿款后立即搬离甲方,放弃向甲方就该事故提出其他补偿,不得向甲方再行追索,不得向任何行政和司法机关提起诉讼、上访.九、乙方声明：本人明确知道本协议书应当在本方到市劳动水平鉴定委员会作出评残前方能签订,但因本人一再要求与甲方立即终止劳动关系,要求甲方立即支付上述赔偿款,本人不愿作伤残鉴定,本人确认即使本协议书存在显失公平,本人同意放弃追诉甲方的权利.十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、加班费和各项福利补贴,甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之事实,乙方不得就该劳动关系向甲方再行追索,甲、乙双方因事实劳动关系和社会保险关系所引的一切债权债务关系消灭.该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方,收款时应开

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