罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷文档

1、罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷1、最近3个月内,您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附?从不跳到问题5少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屡次或持续存在2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗?是否3、在您餐间不进食的时候,觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？您有这种感觉的时间的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？您有这种感觉的时间的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是5、最近3个月内,您觉

2、得胸骨后疼痛有多频繁与心脏问题无关？从不跳到问题9少于每月1日每月2-3日每周2-3日每日6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？是否7、当您有胸痛时,您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？占胸痛次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是每月1日每周1日每周4-6日8、您感觉到胸痛病症时,伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？占胸痛次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是9、最近3个月,您烧心胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁？从不跳到问题12少于每月1日每月2-3日每周2-3日每日10、在您根据推荐的标准剂量每日

3、这种烧心胸部烧灼样不适或疼痛？是否11、这种烧心胸部烧灼样不适或疼痛已经有6个月或更长时间了吗？是否12、最近3个月内,您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？从不跳到问题14少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屡次或持续存在13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？是否14、最近3个月内,您在进食平常餐量后您正常时吃的食物量觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？从不跳到问题16少于每月1日每月1日每月1日每周1日每周4-6日每日屡次或持每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屡次或持续存在15

4、、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗？是否16、最近3个月内,您由于感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？从不跳到问题18少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屡次或持续存在17、您由于感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有6个月或更长时间了吗？是否18、最近3个月内,您有中上腹部肚脐以上,但不是胸部疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？从不跳到问题18少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屡次或持续存在19.这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？占疼痛或烧灼感次数的比

5、例0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有6个月或更长时间了吗?是否21.最近3个月内,您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁？从不跳到问题23少于每月1日每月2-3日每周2-3日每周4-6日每日每日屡次或持续存在22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗?是否23、最近3个月内,您有呕吐吗？从不跳到问题32少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屡次或持续存在24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗？是否25、您是否自己诱发过呕吐？占呕吐次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70

6、%80%90%100%总是26、最近1年内,您是否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐忽然发生,持续不超过1周,随后停止是否27、最近1年内,您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？是否28、在频繁呕吐的发作间期,您是有1周或更长时间没有呕吐？是否29、您是否用热水泡澡或淋浴来缓解呕吐？是否30,您是否使用大麻“叶子？从不跳到问题32偶尔使用频繁使用每月1日每周131、您停用大麻数周,呕吐是否消失？是否我不知道,由于我没有停用大麻那么久32、最近3个月内,您咽下食物后,食物反入口腔有多频繁?0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是33、这种毛病食物反入口腔已经有6个月或更

7、长时间了吗？是否34、食物反入口腔之前,您干呕有多频繁？占食物反上来次数的百分比？0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是35、食物反入口腔时,你呕吐或觉得胃部不适有多频繁?占食物反上来次数的百分比?0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是36、当反上来的食物变馊时,食物就不再反流到您的口腔了吗?是否37、食物反入口腔时,含有可识别的食物且无异味,有多频繁占食物反上来次的百分比?0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是38、最近3个月内,您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁?从不跳到问题

8、40少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每日屡次或持续存在39、这种影响您的日常活动的嗳气不适有6个月或更长时间了吗？是否40、最近3个月内,您腹部任何区域疼痛或不适感有多频繁?从不跳到问题49少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每日41、您在排便前后指排便前、排便过程中或排便刚结束时出现的这种腹痛有多频繁占腹痛次数的百分比?0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是42、当您有这种疼痛时,您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁？占腹痛次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总

9、是43、您有这种疼痛时,您的排便次数比平时增加或减少有多频繁占腹痛次数的百分比？0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是44、女性答复这种疼痛在您的月经期加重有多频繁占腹痛次数的百分比?0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是45、这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁占腹痛次数的百分比？0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是46、当您有这种疼痛时,限制或制约您的日常活动如上班、家务劳动和社交活动有多频繁占腹痛次数的百分比?0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

10、总是47、您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗?持续性是指疼痛在人清醒的时候从不消失？每周4-6日是否48、您的这种疼痛已经有6个月或更长时间了吗了49、最近3个月内,您排干硬便或干球状便粪便外观如以下图的1型或2型有多频繁占全部排便次数的百分比？1 1型全米的f f加工呆.撮睢腓由2 2型啮乘认晓的3 3ItfItf晴扁4 4. .上南考也通4 4中就雅斗缸蛇就.把哥布柔软5S5S案批剧看.航峰弓可歌片柱.迪埠L L柘及树林便了整卡用使.巴向七成牙60%70%80%90%0%从不10%20%30%40%50%100%总是50、不使用泻药时,是否曾出现排干硬便或干球状便1型或2型粪便51、

11、最近3个月内,您在未使用泻药或灌肠剂的情况下,排便次数少于每周3次有多频繁？占周数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是52、最近3个月内,您排便费力有多频繁？占排便次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是53、最近3个月内,您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁？占排便次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是54、最近3个月内,您在排便时有大便不能通过即堵塞的感觉有多频繁？占排便次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

12、总是55、最近3个月内,为了排出大便,您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁？占排便次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是56、您的便秘病症问题4955在6个月前就开始了吗？否是57、您正在使用医生处方的止痛药？否跳到问题59是58、您的便秘病症问题4955在您使用医生处方的止痛药后出现变化的吗？否是59、最近3个月内,在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下,您排糊状便或水样便如图中6型或7型有多频繁？占全部排便次数的百分比1 1型号友的干球饿.如*R.R.报堆制比2 2型嘱丽武.产世的3 3SfSf验时料.a胸并取博4 4里脂,帧好鼠龙

13、幽.是用用靠软5 5里条技比快.过摩清史*务静生6 6町址芹柱.迪埠h hW W龙枸粒使了制代用便心向节反讣10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是60、在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下一您有排糊状便6型和水样便7型吗？否,或极少是61、您进餐后出现糊状便或水样便有多频繁？占糊状便或水样便次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是62、您排糊状便或水样便是在6个月以前开始了吗？否是63、在最近3个月中,您不得不冲向厕所排便有多频繁？占排便次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%通常认为上图中1型、2型和6型、

14、7型是不正常的大便,1型、2型表示您有便秘,6型、7型表示您有腹泻64、在最近3个月中,当您的大便不正常时,通常是什么样的外观？通常是便秘图中1型或2型外观通常是腹泻图中6型或7型外观便秘和腹泻都有在不正常的大便中,1/4以上是便秘,1/4以上是腹泻都不是,我60%70%80%90%后更*凝一连烽也幅.此褥4K4K陂100%总是光;彳,J J聿处5 5里隶上理*过/从来或很少有大便异常从不跳到问题67少于每月1日每月2-3日每周2-3日每日66、您的腹胀感或腹部胀大问题是在否是67、最近3个月内,最令您不适的病症是哪个？腹痛糊状便或水样便,或一天内排便次数过多排便硬或多日不排便胀气或腹部不寻常

15、的大上述都不是,但有其他病症请写出病症68、最近6个月内,您觉得右上腹或中上腹的疼痛有多频繁?从不跳到问题80少于每月1日每月2-3日每周2-3日每日69、这种疼痛持续30分钟或更长时间有多频繁?占疼痛发作次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是70、这种疼痛逐渐加重至稳定、且严重的程度有多频繁?占疼痛发作次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是71、这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁?占疼痛发作次数的百分比!65、最近3个月内,您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频每月1日每周1日每周4-6日每

16、日屡次或持续存在每月1日每周1日每周4-6日从不跳到问题80少于每月1日每月1日每月2-3日每周2-3日每日72、这种疼痛让您停止日常活动或迫使您马上看医生或看急诊有多频繁?疼痛发作次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是73.这种上腹部疼痛发生在排便前、 排便时或排便后有多频繁？ 占疼痛发作次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是74.这种疼痛可以通过变换体位从卧位坐起,或由坐位站立而缓解有多频繁？占疼痛发作次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是75.这

17、种疼痛可以在使用减少胃酸的药物后缓解有多频繁？占疼痛发作次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是7 6 . 这 种 疼 痛 伴 有 恶 心 或 呕 吐 有 多 频 繁 ？ 占 疼 痛 发 作 次 数 的 百 分 比 0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是77.这种疼痛伴有背部或右肩疼痛有多频繁？占疼痛发作次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%总是78.这种疼痛使您从睡眠中痛醒来有多频繁？占疼痛发作次数的百分比0%从不10%20%30%40%50%60%70%80%90%

18、100%总是79.您的胆囊己经切除了吗?否是直肠和肛门病症80最近 3 个月内,您无意中出现大便失禁粪质有多频繁？每周1日每周4-6日从不跳到问题83少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每日81 .最近 3 个内,您出现这种大便失禁情况时,平均大便量有多少？少量仅沾污内裤中等量比沾污内裤多,但少于一次彻底的排便量大量一次彻底的排便量82 .这种大便失禁情况是在 6 个月前就开始了吗？否是83 .最近 3 个月内,在您不排便时,直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁？直肠是您大肠最后局部,就在肛门的上方从不跳到问题87少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日84、这种隐痛、疼痛和压迫感通常会持续多长时间?1分钟或更短1分钟以上,但短于30分钟30分钟或更长85、:这种直肠隐痛、疼痛和压迫感会在发作间歇期间内完全消失吗?否是86、.这种直肠隐