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文档简介

1、职业卫生技术服务机构资质和职业病诊断与职业健康检查机构资格续展申请表      申请机构（加盖公章）： 法定代表人: 填表日期：   广西壮族自治区卫生厅 填 写 说 明 1、本申请表由申请续展机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本申请表在所选“”内打“”。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：. 资质或资格证书正、副本；职业卫生服务总结报告； 持证期间开展的具体服务项目清单；专业技术人员变动情况及现有名

2、单；主要仪器设备变动情况及现有仪器设备清单；现行质量管理体系文件；有效的计量合格证书（复印件）自治区卫生行政部门依据有关法规要求提交的其他材料。5、本申请表一式二份。 机构名称 机构性质 国有 集体 个体 中外合资中外合作 外商独资 地 址 法定代表人 联系人及电话 E-mail 传 真 证书文号证书有效期资质或资格项目名称 建设项目职业病危害评价（乙级）职业病危害因素检测与评价放射卫生防护检测与评价职业健康检查职业病诊断申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成

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