医疗保险业务样表

1、委托公共职业介绍机构代理医疗社会保险经办业务协议书甲方（社会医疗保险经办机构）乙方（公共职业介绍机构）为进一步做好公共职业介绍机构代理以个人身份参保人员的医疗保险经办业务工作,确甲乙双方的权利和义务，经甲、乙双方的协商，就有关具体事项协议如下:、甲方职责1、审查、审批公共职介机构代理社会医疗保险经办业务资格。2、指导、监督和检查委托乙方代理的社会医疗保险经办业务。3、布置社会医疗保险经办业务工作，送发社会医疗经办业务文件，培训乙方的社会医 疗保险经办业务工作人员。4、解决或向上级请示乙方提出的社会医疗保险政策和业务经办问题，为乙方提供相关咨询。5、协议期间，在当地主要新意媒体上公布已签议的公共

2、职业介绍机构有关情况。6、按照文件要求，定期对受委托的公共职介机构进行检查。二、乙方职责1、应向甲方出具劳动保障行政部门批准成立机构的批文，企事业单位机构代码证、税 务登记证、物价部门的收费许可证等，并将复印件送甲方备案。2、正确执行社会医疗保险政策规定，严格遵守甲方的经办程序。按规定向甲方报送有关社会医疗保险经办工作的业务报表等，每半年向甲方报告一次代理业务情况。3、办理以下具体业务： 按规定审查要求参保和接续关系人员的参加社会医疗保险资格、代收代缴社会医疗保险费、协助办理参保人员的社会医疗保险关系转移、社会医疗保险待遇支付，受理个人查询和咨询等业务。4、严格遵守国家和我市关于社会医疗保险基

3、金的管理规定，不得以任何理由挤占、挪 用。代收的社会医疗保险费以及产生的利息，必须在开户银行专户储存，并及时转入基本医疗保险基金财政专户。5、服务窗口和办理社会医疗保险业务实行计算机管理。6、超越受委托的业务范围以及代理过程中，发生违反法规政策的行为以及对被代理人员造成的一切经济损失由乙方承担法律和经济责任。三、其它1、本协议规定的条款双方共同遵守，甲、乙双方各司其职、各负其责。乙方不按协议申国社会保险履行，导致严重后果的，甲方有权提前终止协议，由此引起的社会医疗保险争议、行政诉讼 由乙方完全承担。委托协议签订前的问题，由乙方负责处理。2、协议每年签订一次。如乙方不愿继续受理代理业务，应提前一

4、个月告知甲方。3、本协议共一式四份，具有同等的法律效力。4、其它未尽事宜由甲、乙双方协商解决。乙方（单位签章）甲方（单位签章）甲方负责人（签字）乙方负责人（签字）宝鸡市社会基本医疗保险参保审批表单位名称:(20 )填报日期：法人代表主管部门医保主管联系电话单位地址邮政编码职工总数在岗职工下岗人数在职人数45岁以下平均工资46岁以上平均工资退休人数平均退休费金额单位经营 状况参保后基金状况预测单位应缴总计个人账户划转情况人均基金占有额在职退休合计市医保处对该单位参保意见科室意见处领导意见宝鸡市社会医疗保险缴费申报表申报日期：年月日缴费所属期：年月至月职工个人帐户划转情况个人帐户部分比 例金 额缴

5、 费 单 位代码地址45岁以下职工全称经办46岁以上职工开户行电话退休人员账号邮编合 计缴费名称缴费人数缴费基数缴费率单位部分个人部分合 计缓（欠）费金额单位部分个人部分单位个人6%大病互助金（元）2%大病互助金（元）45岁以下职工46岁以上职工退休人员合计月季年征收机关：（盖章）经办人：（盖章）缴费单位：（盖章）经办人：（盖章）备注：说明：1、凡缴纳社会医疗保险费的单位适用此报表。2、请于每月10日前送市医疗保险处审核后报主管税务机关。3、上表所列 “职工”中含下岗职工；货币单位：元，列至角、分。宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册单位医保编码:参保单位（盖章）序号姓名性别身份证号码参加

6、工作 时间退休 时间参保 时间月缴费 基数填报时间:组织机构代码:医疗保险参保职工变动花名册序号姓名性另y出生年 月参加工作年月月缴费基数身份证号码职工 增 加合计本月新增参保职工人，月缴费基数元职 工 减 少合计本月减少参保职工人，月缴费基数兀参保单位（盖章）：组织机构代码:说明：本表一式两份，医疗保险机构和参保单位一份。 医保专管员（签章）宝鸡市城镇居民、少年儿童医疗保险基金征收申报表申报机构名称收款单位缴费年度申报日期开户银行经办人联系电话银行帐号参保情况基金情况人员类别人员性质参保人员个人缴费市财政补助县财政补助中央财政补助省财政补助应征基金合计划入统筹基金划入个人帐户城 镇 居 民正

7、常低保三无残疾低收入老年人重度残疾小计少年 儿 童正常低保三无残疾重度残疾小计合计本次上解金额核定机构（盖章）申报流水号:宝鸡市城镇职工医疗保险住院费用零星结算单姓名性别男/女在职/退休/灵活就业医保证号工作单位单位性质住院起止日期住院天数诊断：年内已住院年内符合规定的已次数住院费用合计联系电话结 ；算栏（单位：元）本次医疗费本次起付线自付比例金自费金额一医保机构应支付金额用标准（%）额1234统筹大病合计报销金额大写：所在单位帐户名称：帐号开户银行结算：医管科审核：主管领导审批：医疗机构名称:医院等级:收款人签字:注：1、此表一式三份，参保人、医管科、财务科各一份2、此表可做为参保人从单位领

8、款依据。宝鸡市医疗保险住院期间外出检查（治疗）费用结算单姓名性别男/女出生年月人员状态在职/退休/灵活就业单位性质财供/企业/省属医保证号单位名称所住医院起止日期住院外出检查、治疗缘由外出治疗（检查）所在医院所在单位帐号名称帐号开户银行结算栏（单位：元）30%70%弗田占安iff费用总额自付额报销额40%60%报销金额大写：结算：医管科审核：主管领导审批：收款人签字:年 月 日宝鸡市城镇职工慢性病门诊费用结算单姓名性别男/女单位性质财供/企业/省属人员状态医保证号联系电话工作单位慢性病种所在单位 帐户名称帐号开户银行购药时间结算栏（单位：元）费用总额定额标准（）超定额标准（）报销额报销额（70

9、%）自付额 （30%）报销额 （70%）自付额（30%）自付额报销金额大写：结算：医管科审核：主管领导审批：宝鸡市城镇居民基本医疗保险住院费用零星结算单姓名性另y年龄科别所在县区县（区）社区医保证号家庭住址身份证号人员状况正常低保残疾三无联系电话医院等级:医疗机构名称:住院起 止时间诊断住院号住院 天数年内住院 次数年内住院报 销费用合计结算栏（单位：元）费用 合计个人支付费用基金支付 费用小计全自费 费用部分自费 费用起付线个人负担 比例费用审核人：科室负责人：主管领导：领导：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰注：本表一式三份，财务科、居民科、参保人各一份。 收款人签字：年月日宝鸡市城镇居民（

10、少儿）慢性病门诊费用结算单姓 名性另y年龄医保证（卡）号所在社区本人 联系电话慢性病种购药时间所在医保中心账户名称账 号开户银行年度最高 支付限额24000 元或 70000 元年内符合规定的 已报销费用合计结算栏（单位：元）费用总额报销额自负额报销金额小写：报销金额大写：结算:医管科审核:主管领导审批:、此表可作为参保人从单位领款依据。、一个年度内，居民慢性病门诊及住院费用医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额,居民不超过2.4万元，学生儿童不超过7万元。备注：1、此表一式叁份，参保人、医管科、财务科各一份。23收款人签字:宝鸡市城镇居民医疗保险慢性病门诊医疗审批表一年后复查情况:确认医院医

11、保科复查意见:科主任签字:年 月曰县（区）经办机构审批意见:年 月曰年 月曰 县（区）经办机构复查审批意见：年 月曰备注：1、金渭两区居民在市医保处定点的本市三级医院确认；其余县区居民应在所在县区人民 医院或市医保处定点的本市三级医院确认；2、参保中断记录应由所在县区医保中心核实并盖章；3、所用处方及治疗申请单均需确认医院医保科审核盖章方可生效；4、金渭两区居民此表一式四份，市医保处、区医保中心、确认医院、患者各执一份：其 余县区居民此表一式三份，县区医保中心、确认医院、患者各执一份。城镇居民享受生育医疗待遇审批表姓名性别年龄所属社区医保 卡号参保 时间计生服务 手册（表格）编号身份证号本人联

12、系电话中断 参保 记录贴照片贰寸近期免冠彩照2、此表一式三份，县（区）医保中心、医院、生育者各执一份。单位：元兀。宝鸡市城镇居民基本医疗保险住院费用个人结算单医疗机构名称及等级: 一级医院定额结算标准为元，二级医院定额结算标准为元，三级医院定额结算标准为 此表一式五份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份，患者一份。报送单位：（章）计划生育服务手册编号怀孕周数生育实足年龄医院等级宝鸡市职生育保险待遇结算单填报日期：医保证号住院号年 月 日月缴费基数入出院时间计算机编码身份证号生产津贴晚育津贴独生子女津贴难产津贴多胞胎津贴流产津贴生育生活津贴（天）：元90天15天30天15天15/30/45 天1

13、5/42 天医疗费总费用自费费用医疗费余额定额或定额 内补贴非定点医院（异地）生育医疗费补贴：兀并发症名称并发症费用个人自付30%生育保险基金支付70%产前检查医疗费补贴核报金额：小写：Y人民币大写：万仟佰拾兀角分审核人：科室负责人：主管领导：收款人签字：生育胎次同胎生育数独生子女证号出生证号宝鸡市职工生育保险住院医疗费用补贴医疗机构结算单单 位代 码开 户银 行单 位帐 号结算 项目生育生活津贴生育医疗费补贴合计人数金额单位名称：（盖章）填报日期:年 月 日实际支付金额小写：Y人民币大写：拾万仟佰拾元角分审核单位：（章）主管领导：科室审核：审核人：单位负责人：（章）填报人:联系电话:姓名医保

14、证号身份证号所在单位生育胎次同胎生育数怀孕周数入出院时间医院等级住院号住院天数出院诊断结算类别定额 标准医疗费总费用自费费用医疗费余额定额或定额 内费用并发症名称并发症费用个人自付30%生育保险基金支付70%核报金额：小写：Y人民币大写：万仟佰拾元角分医院医疗保险科（组）：（章）年月日填表人：（章）年月日生育职工签字：年月日医疗机构名称:填报日期:年 月 日注：此表一式四份，医保经办机构两份、定点医疗机构一份、生育职工一份（交回单位）。宝鸡市职工生育保险住院医疗费用补贴医疗机构结算季报表医院代码医院等级开户银行单位帐号结算项目顺产补贴剖宫产补贴流产补贴多胞胎补贴并发症补贴合计16周以下16周以

15、上人数金额医疗机构名称：（盖章）填报日期:填报人:联系电话:年 月 日实际支付金额小写：Y10獅留款人民币大写：拾万仟佰拾元角分审核单位：（章）主管领导：科室审核：审核人：医院负责人：（章）说明：本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险住院费用月报表医疗机构名称：（章）单位：元宝鸡市城镇居民基本医疗保险生育医疗费用季报表姓 名医保证（卡）号所在社区身份证号生育胎次同胎生育数怀孕周数入出院时间医院等级住院号住院天数出院诊断结算类别定额标准医疗费总费用自费费用医疗费余额定额或定额 内费用并发症名称并发症费用个人自付40%医保基金支付60%核报金额：小写：Y人

16、民币大写：万仟佰拾元角分医院医疗保险科（组）：（章）年 月曰填表人：（章）年 月曰生育居民签字：年 月曰填报日期:医疗机构名称:年 月 日开户名称医院等级开户银行填报人帐号联系电话结算项目顺产补贴剖宫产补贴流产补贴多胞胎补贴并发症补贴合计16周以下16周以上人数金额实际支付金额小写：Y10%预留款人民币大写：拾万仟佰拾兀角分审核单位：（章）年 月曰主管领导：年 月曰科室审核：年 月曰审核人：年 月曰医疗机构名称：（盖章）填报日期:年 月 日说明：本表一式四份，医保经办机构两份，定点医疗机构两份。由国社盒櫟险宝鸡市社会医疗保险事业管理处宝市医保稽字20号关于医疗保险缴费稽核的通知根据中华人民共和

17、国劳动法和宝鸡市人民政府宝政发200642号关于进一步加强社会保障工作的通知精神以及宝鸡市医疗与生育保险稽核办法的有关规定，决定派出医疗保险缴费稽核组，于一年_月一日，依法对你单位的医疗、生育保险缴费进行稽核，请财务、劳资相关人员予以配合，并提供年度会计报表、年度劳资报表、应付工资明细帐、其它应付款明细帐、年养老、医疗保险申报表等相关资料和必要的工作条件。（联系电话稽核组组长:稽核组成员:宝鸡市医疗保险处年 月曰（一式两份，一份由医疗保险经办机构稽核部门留存，一份交被稽核单位）医疗保险稽核工作记录被稽核单位职工人数共页稽核内容缴费基数第页序号稽核日期稽核资料 名称原记录摘要发现问题取证材料卷内

18、页码发现问题情况：被稽核单位经办人（签章）：被稽核单位负责人（签章）：（公章）复核人:编制人:宝鸡市社会医疗保险稽核情况告知书我单位于日对你单位施了稽核检查。根据社会保险稽核办法第十条第四款规定 以及宝鸡市医疗与生育保险稽核办法的有关规定，现将稽核结果告知如下:如对以上稽核情况存有异议，请于日内提交书面材料进行说明，如未回复，视同认可以上稽核情况。社会保险经办机构（章）年 月曰送达人:接收人:年月日年月日（一式两联：第一联社保机构留存，第二联交被稽核单位）宝鸡市基本医疗保险保险稽核整改意见书稽整字我单位于月 日至年 月 日对你单位有关方面实施了稽核检查。现根据陕西省社会保险稽核实施办法第十二条

19、第七款规定，提 出如下意见:一、违反法律法规条款:二、违反法律法规事实:三、整改意见:如对以上内容有异议， 请于10个工作日内向我单位提出书面意见，规定期限内未提出书面意见视为无异议，应于月日前纠正违规行为，否则将根据陕西省社会保险稽核 实施办法第十三条规定将报请劳动保障行政部门依法处罚。宝鸡市医疗保险处年 月曰送达人:接收人:年 月曰年 月曰（一式两份，一份由医疗保险经办机构稽核部门留存，一份交被稽核单位）宝鸡市基本医疗保险提请行政处罚建议书稽建字单位存在违反劳动保障法我单位在稽核检查中发现 律、法规行为，根据陕西省社会保险稽核实施办法第十三条规定，建议按照劳动保 障监察条例的相关规定给予处

20、罚。具体情况如下:被稽核对象名称单位地址联系电话法人代表宝鸡市社会医疗保险事业管理处年 月曰（一式两份，一份由医疗保险经办机构稽核部门留存，一份交劳动保障行政部门）定点医疗机构稽核记录定点医疗机构名称:稽核时间:稽核人员:存在问题:单位签字：表制表机关: 部批准机关: 批准文号: 有效期至:号：人社统HI1号人力资源和社会保障城镇职工基本医疗保险参保人员情况国家统计局国统制200899号2010年11月参保人数享受待遇 人数合计职工小计退休人员小计实施统帐结合单建统筹基金职工退休人员职工退休人员甲栏序号12345678总计1其中：省会城市2填报单位名称:年月补充资料：1.灵活就业人员参保人数人

21、，其中：实施统帐结合人数人。单位：人3.2.农民工参保人数一次性缴费涉及参保人员人。人。单位负责人签章：处（科）负责人签章:填表人签章：报出日期：年 月曰参加城镇职工基本医疗保险人员及特殊人员情况表 号: 制表机关: 批准机关: 批准文号: 有效期至:人社统HI2号人力资源和社会保障部 国家统计局国统制200899号2010年11月参保单位 户数参保人数缴费人 数享受待遇人数特殊人员人数合计实施统帐结合单建统筹基金职工退休人员职工退休人员医疗照顾 人员离休及老红军1-6级革命伤残军人期末数平均数期末数平均数期末数平均数期末数平均数甲栏序号123456789101112131415总计1一、企业

22、2二、事业3三、机关4四、其他人员5填报单位名称:单位：人补充资料：参保职工中女性人。年季人，退休人员中女性人；参保企业职工中国有企业人，集体企业人，私营企业单位负责人签章:处（科）负责人签章:填表人签章:报岀日期： 年 月 日农民工参加其他形式医疗保险情况表制表机关:号：人社统HI3号人力资源和社会保障部参保人数基金情况本期实缴本期支付累计结存甲栏序号1234总计1综合保险2劳务工医疗保险3新型农村合作医疗4其他形式5填报单位名称:年月单位负责人签章:处（科）负责人签章:填表人签章:报岀日期：国家统计局国统制 200899 号2010年11月单位：人，万元年 月曰批准机关:批准文号:有效期至

23、:城镇职工基本医疗保险费征缴情况表制表机关: 批准机关: 批准文号: 有效期至:号：人社统HI4号人力资源和社会保障部 国家统计局国统制200899号2.实施单建统筹基金的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费万兀。单位负责人签章：处科负责人签章：填表人签章：报出日期： 年 月 日2010年11 月实施统帐结合单建统筹基金缴费基数总额本期应缴本期实缴缴费 基数单位个人期初 欠费单位个人单位个人本期 补缴期末累 计欠费#财政 欠费期初 欠费本期 应缴本期 实缴本期 补缴期末累 计欠费#财政 欠费#划入个 人帐户总额甲栏序号123456789101112131415161718总计1一、企业2二、事业

24、3三、机关4四、其他人员5填报单位名称：单位：万元补充资料：1.实施统帐结合的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费万兀。年 季城镇职工基本医疗保险职工医疗费用支出情况表 号 制表机关 批准机关 批准文号 有效期至人社统HI5号人力资源和社会保障部 国家统计局国统制200899号2010年11 月定点医疗 机构数（个）普通门（急）诊门诊大病住院费用 支出 合计就诊费用就诊就诊费用支出按支出类别分类按支出构成分类出院出院丿 次（丿住院人次（人 次）合计#统筹#自付#自费人数（人）人次（人 次）费用支出 合计（万#药品费#检查治疗费#服务设施费#统筹#自付#自费人数（人）-床日-（床 日）（万 元）（

25、万 元）支付元）目录内目录外政策内政策外政策内政策外支付次）甲栏序号12345678910111213141516171819202122总计1其中：社区医疗机构2一、三级医疗机构3二、二级医疗机构4三、一级医疗机构5四、未定级医疗机构6填报单位名称：年半年补充资料：1定点零售药店个。职工用个人帐户基金在定点零售药店购买药品费用支出万兀。单位负责人签章：处科负责人签章：填表人签章：报出日期： 年 月 日2统筹地区个，其中地级个，县级个。制表机关：人力资源和社会保障部 批准机关：国家统计局批准文号：国统制200899号有效期至：2010年11月单位负责人签章:处科负责人签章:填表人签章：报出日期

26、： 年 月 日填报单位名称:年 半年定点医疗 机构数（个）普通门（急）诊门诊大病住院费用 支出 合计（万 元）就诊人次（人 次）费用就诊 人数（人）就诊人次（人 次）费用支 出合计（万元）按支出类别分类按支出构成分类出院 人数（人）出院 人次（人 次）住院 床日（床 日）乂 U4 合计（万 元）#统筹 支付#自付#自费#药品费#检查治疗费# 服务设施费#统筹 支付#自付#自费目录内目录外政策内政策外政策内政策外甲栏序号12345678910111213141516171819202122总计1其中：社区医疗机构2一、三级医疗机构3二、二级医疗机构4三、一级医疗机构5四、未定级医疗机构6补充资料

27、：退休人员用个人帐户基金在定点零售药店购买药品费用支出万兀。表 号：人社统HI7号 制表机关：人力资源和社会保障部 批准机关： 批准文号：有效期至：城镇居民基本医疗保险参保人员情况单位负责人签章:处（科）负责人签章:填表人签章:报出日期:年 月曰参保人数享受 待遇 人数合计成年人中小学生儿童大学生小计#低保#重残#低收入老年人#其他困难人员小计#低保#重残#其他困难人员小计#困难人员甲栏序号12345678910111213全省总计1其中：国务院试点城市 12国务院试点城市23国务院试点城市34国务院试点城市nn填报单位名称:年月个;国家统计局国统制200899号2010年11月单位：人补充资

28、料：已开展城镇居民基本医疗保险地市数个，县（市、区）数其中：国务院试点城市以外的地方自行探索的试点地市数个，区、县数个。城镇居民基本医疗保险缴费和财政补助情况表 号 制表机关 批准机关 批准文号 有效期至人社统HI8号人力资源和社会保障部 国家统计局国统制200899号单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：2010年11 月个人缴费财政补助资金（万元）合计#中央财政#省级财政人数（人）金额（万 元）本期应补本期实补补拨往年 未到位累计 未到位本期应补本期实补补拨往年 未到位累计 未到位本期应补本期实补补拨往年 未到位累计 未到位甲栏序号1234567891011121314

29、总计1一、成年人2其中:1.低保32. 重残43.低收入老年人54.其他困难人员6二、学生儿童7其中:1.低保82. 重残93. 其他困难人员10三、大学生11其中:困难人员12填报单位名称:年半年城镇居民基本医疗保险医疗费用支出情况（续）表 号 制表机关 批准机关 批准文号 有效期至人社统HI9号人力资源和社会保障部 国家统计局国统制200899号2010年11 月普通门急诊门诊大病住院按支出类别分类按支出构成分类就诊人次费用#统筹 支付就诊人次费用#统筹 支付出院 人次住院 床日费用#药品费#检查治疗费#服务设施费#统筹基金 支付#自付#自费目录内目录外政策内政策外政策内政策外#自付#自费

30、甲栏序号1234567891011121314151617181920总计1其中：社区医疗机构2一、三级医疗机构3二、二级医疗机构4三、一级医疗机构5四、未定级医疗机构6填报单位名称：年半年单位:万元，人次,床日补充资料：享受门诊大病待遇人数人；享受住院待遇人数人。单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：生育保险情况表制表机关:号：人社统MI1号人力资源和社会保障部批准机关:批准文号:有效期至:国家统计局国统制 200899号2010年11月本期享受待遇人次#计划生育人次参保人数#女性#本期生育人数甲栏序号12345总计1填报单位名称:单位：人，人次年月单位负责人签章:处（科

31、）负责人签章:填表人签章:报岀日期：年 月曰参加生育保险人员及基金征缴情况表制表机关:部号：人社统MI2号人力资源和社会保障会za A痂缴费基数总额期初欠费本期应缴本期实缴本期补缴期末累计欠费#女性甲栏序号12345678总计1一、企业2二、事业3三、机关4四、其他人员5填报单位名称:补充资料:1.农民工参保人数2.私营企业参保人。人。国家统计局国统制 200899号2010年11月单位：人，万元年 季批准机关:批准文号:有效期至:单位负责人签章:处（科）负责人签章:填表人签章：报岀日期:年 月 日生育保险待遇情况表 号：人社统MI3号制表机关：人力资源和社会保障部 批准机关：国家统计局批准文号：国统制200899号有效期至：2010年11月本期享受待遇人次本期医疗费用本期津贴按待遇类别分类按支出类别分类#计划 生育医 疗费用#女职 工生育 津贴#男职工 生育津贴#计划 生育 津贴#本期生#计划生育#医疗待#津贴待遇人次#生育医 疗费用#顺产医#流产医育人数#顺产 人数人次#流产 人次遇人次#女职工生 育津贴人次#男职工生 育津贴人次#计划生育 津贴人次疗费用疗费用甲栏序号12345678910111213141516171819总计1、企业2、事业3.、机关4四、其他人员5填报单位名称：单位：