(介护予防认知症対応型共同生活介护事业

1、（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業提出書類一覧（変更用）該当変更項目番号付、添付書類該当項目提出書類備考共通事項（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業提出書類一覧用紙入添付変更届出書（様式52号） 付表（付表記載事項変更場合）付表変更項目添付書類備考事業所施設（出張所含）名称及所在地 運営規程 事業所平面図(参考様式) 建物全体図事業所所在地変更場合、事前協議必要。電話番号番号変更場合添付書類不要。申請者（開設者）名称及主事務所所在地 定款写 登記事項証明書代表者（開設者）氏名、住所及職名 代表者経歴書（参考様式） 代表者必要研修修了証書写 登記事項証明書 誓約書(参考様式10、11)

2、定款、寄附行為等及登記事項証明書又条例等 定款写(新旧） 登記事項証明書事業所施設建物構造、専用区画等 事業所平面図 建物構造概要（参考様式） 事業所設備等係一覧表(参考様式) 事業所写真(A4台紙貼付、設備名称記入)事業所（施設）管理者氏名及住所等 管理者経歴書（参考様式） 管理者必要研修修了証書写 従業者勤務体制及勤務形態一覧表(参考様式) 誓約書(参考様式10、11） 認知症介護経験年以上証在籍（在職）証明書等在籍（在職）証明書等、同一法人内異動場合不要。運営規程 運営規程(新旧) 新旧対照表協力医療機関（病院）協力歯科医療機関 契約書等写介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等連携支

3、援体制契約書等写10市町村他関係機関連携体制等連携体制記載書面11地域密着型介護費介護予防支援費請求関事項給付体制係届出書及体制状況表（体制等届出書）12役員氏名及住所誓約書(参考様式10、11）13介護支援専門員氏名、登録番号 氏名及登録番号（桁）記載書面(参考様式12) 介護支援専門員登録証明書写 計画作成者必要研修修了証書書面写 勤務体制表14情報提供項目認知症高齢者係情報提供項目（参考様式16）登記中登記事項証明書添付場合、役員会等議事録添付。誓約書介護予防場合参考様式10、介護予防場合参考様式11。（別紙）様式第52号4(第54条4、第54条13関係)地域密着型等変更届出書年月日(先

4、)静岡市長所在地申請者事業者名称代表者氏名印次指定受内容変更届出。介護保険事業者番号事業所(施設)名称所在地電話番号事業種別変更事項変更内容1事業所施設名称及所在地(出張所等含)(変更前)2申請者(開設者)名称及主事務所所在地3代表者(開設者)氏名、住所及職名等4定款、寄付行為等及登記事項証明書又条例5事業所施設建物構造、専用区画等6事業所(施設)管理者氏名及住所等7運営規程(変更後)8協力医療機関(病院)協力歯科医療機関9介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等連携支援体制10市町村他関係機関連携体制等11地域密着型費介護予防支援費請求関事項12役員氏名及住所等13介護支援専門員氏名、登録

5、番号14本体施設概要、本体施設移動経路等15併設施設状況等変更年月日年月日(注)変更事項欄、該当番号付。付表（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所指定係記載事項受付番号事業所名称所在地（郵便番号）県郡市連絡先電話番号FAX番号当該事業実施定定款寄附行為等条文第条第項第号管理者住所（郵便番号）氏名生年月日当該事業所兼務他職種（兼務場合記入）同一敷地内他事業所又施設従業者兼務（兼務場合記入）名称事業所番号兼務職種及勤務時間等共同生活住居数戸利用者数(推定数記入)人人人従業者職種員数介護従業者介護従業者計画作成担当者専従兼務専従兼務専従兼務常勤（人）非常勤（人）常勤換算後人数（人）基準上必要人数（人）適合可否主掲示事項居室数室(個室 室）室(個室 室）利用定員人人利用料法定代理受領分(一割負担分）法定代理受領分以外他費用協力医療機関名称主診療科名名称主診療科名耐火構造物、準耐火構造物等別運営推進会議有無有無添付書類別添備考受付番号基準上必要人数適合可否欄、記入。