2019年工厂焊工烧伤安全警报与事故调查报告

1、安全警报（Safety Alert）事故类别B可记录事故事故发生日期2009.5.2211： 10事故发生人邓永生岗位及在岗时间1.5年性别与年龄34事故报告人杨能志事故类别：A损时事故 B可记录事故 C急救事故 D未遂事件事故发生工厂：重庆工厂事故发生描述（时间、地点、人物、事件/事故原因）:2009年5月22日上午11： 10，机械工程师邓永生（持有效焊工证）在对污水处理厌氧脉冲罐顶部裂口进行焊接时，刚将焊接点烧红时，发生可燃气体瞬时燃烧，并夹杂污泥从裂缝喷出，导致邓永生左肩部和颈部多处点状烧伤，事发后立即送到医院清洗处理，涂抹烧伤膏，打针、输液,医生建议门诊随访。描述：1、2009.5.

2、20下午，该罐体顶部边缘裂口发生污水泄漏;2、在进行焊接前，焊接人员邓永生和污水处理负责人 胡天洪查看现场，并确认该罐体非压力容器；3、焊接时作业人员再次询问污水处理工罐体不存在可 燃气体的情况下进行焊接作业。焊接时罐体水位离瓶 口约 20cm.事故发生直接原因:1、罐内有可燃性气体，着火燃烧，发生喷溅泄漏;2、员工作业时虽使用防护面罩，但没有着焊工服;立即的整改措施跟进人完成时间立即停止作业，并在未调查处根本原因和拿出切实可行的维 修方案前绝对禁止改维修作业江鸿，焦跃岭立即立即将该事故向艳阳环保公司反映并要求其分析事故发生 的原因和提供下一步最佳的解决措施胡天洪20090522事件/事故调查

3、表事故日期：20090522时间：11： 10幵始调查时间：20090522（事故发生 24小时内）17: 00事故类型：受伤&疾病外部投诉火灾环境污染爆炸设备/财产损失化学品泄漏其它：发生区域：污水处理站厌氧脉冲罐描述事故/事件发生的经过（时间、地点、人物、事件 /事故原因）：2009年5月22日上午11： 10，机械工程师邓永生（持有效焊工证）在对污水处理厌氧脉冲罐顶部裂口进行 焊接时，刚将焊接点烧红时， 发生可燃气体瞬时燃烧， 并夹杂污泥从裂缝喷出，导致邓永生左肩部和颈部多处点状烧伤。直接原因-佥查以下内容不合格的行动不合格的条件1使用有缺损的设备1.保护设施不充分2使用设备不当2设备保

4、护不当不充分3使用劳动防护用品不当3.有缺损的设备、工具和物料4处理物料不当4.拥紧有限的工作场所5作业地方不当5.没有足够的警告系统6在设备运作过程中维修6.工作场所杂乱无章7受酒精/药物的影响7在噪音下暴露8匆忙，心急，行为不当8.通风不充分其它：紧急的纠正措施负责人完成期限根据环保公司建议和结合现场分析结果制定安全可靠的维修、- A 方案江鸿20090522重申并强调所有从事焊接作业人员作业时必须使用相应的防 护用品江鸿、苟江20090522严格执行焊接管道及容器的相关安全技术措施、要求江鸿、苟江20090522张贴警告标识，提醒作业人员江鸿20090526根本原因-检查以下内容个人因素

5、工作因素1能力有限1.领导监督不充分5.缺乏工具/设备2缺乏知识2.工程设定不适当6.不适当的工作标准3.缺乏技巧3.购买品不充分7.磨损4不适当的动作4.保养不充分8.滥用或误用其它：艳阳环保公司没用提供污水处理系统故障维修作业的相关技术和安全资料纠正措施负责人期限跟进人严格执行焊接管道及容器的相关安全技术措施、要求苟江持续江鸿艳阳环保公司提供整个污水处理系统故障处理维修作业的相 关技术和安全资料以及胡天洪20090605江鸿与艳阳环保公司查找造成罐体污水泄漏的根本原因和解决措 施胡天洪20090605江鸿加强现场监督和作业安全评估苟江、江鸿持续江鸿根据该事故分析结果增加管道控制开关阀门胡天

6、洪20090526江鸿重新进行评估并制定控制措施，并严格执行苟江、江鸿20090526江鸿如果不纠正潜在的严重性：主要中间次要如果不纠正发生的可能性：经常偶尔很少*是否需要进一步个人劳保用品（PPE）*是否需要进一步工作安全分析（JSA）*是非需要更改标准操作规程（SOP）* *是否需要进一步的培训（Training）不需要需要，请描述：不需要需要，请描述：在原有的JSA中增加该项安全风险分析及控制措施不需要需要，请描述：不需要需要，请描述: 焊工作业培训和严格 执行焊接管道及容器 的相关安全技术措施、 要求签名：江鸿签名：江鸿签名：江鸿签名：江鸿调查者：张玲玲、胡天洪、杨能志、江鸿、杨竟林、

7、焦跃岭事故整改措施确认人完成整改没有完成日期原因分析:来自调节池的管道残存 H2S/CH4焊接时没有通风 焊接前没有清空罐内物料（污泥、污水）注满清水错误的判断：污水处 理工和污水处理负 责人认为罐内没有 可燃气体错误的方法：焊接人员听 取错误的判断，降低安全 要求，采取错误的方法， 没有落实对管道和容器 焊接的安全技术要求领导现场监督不够：没有 到现场落实相关安全技 术要求和对作业现场进 行评估来自调节池（池 内有H2S/CH4）的 管道，进入脉冲 罐，前端没入污 水面下（误认为气 体不可能在设备 停止运行时进入）进入厌氧池（池内有 CH4/CO2），艳阳公司认为 甲烷气体不会汇流到脉 冲罐纠正措施：1、 焊接该罐体前拆掉调节池、 厌氧池与脉冲罐接口的管道，清空罐体内污泥、污水，并注满清水;2、重申