附件：第四批北京市众创空间申报文本-封面

1、 北京市众创空间 申报文本 申报单位： （盖章） 填报时间： 北京众创空间联盟 北京市众创空间 申报文本 申报单位： （盖章） 填报时间： 北京众创空间联盟 填填报报说说明明1.申报材料一律使用A4纸张，同相关附件合并胶装成册，书脊标注申报单位名称，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。不同类型的附件材料之间用空白页隔开，并在空白页上注明附件类型。2.申报材料一式5份，请各申报单位自行备份，申报材料概不退回。3.申报文本及附件材料电子版请刻录光盘并递交。4.申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，联盟将取消该机构当年申报资格。一一、众众创创空空间间基基本本信信息息申报单位工

2、商注册名称组织机构代码或统一社会信用代码成立时间注册地址注册资本（万元）实缴资本（万元）机构性质内资企业国有集体股份合作国有联营 集体联营国有与集体联营其他联营国有独资公司其他有限责任公司 股份有限公司私营独资私营合伙私营有限责任公司私营股份有限公司其他港澳台商投资企业与港澳台商合资经营与港澳台商合作经营港澳台商独资港澳台商投资股份有限公司其他港澳台投资外商投资中外合资经营中外合作经营外资企业外商投资股份有限公司其他外商投资其他性质事业单位 社会团体 政府部门 民办非企 其他法人代表办公电话/手机总经理办公电话/手机联系人办公电话/手机联系人电子邮箱网址办公地址众创空间是否是上市、挂牌的企业（

3、含四板、三板、主板、NASDAQ等上市）众创空间获得融资情况第一轮第二轮众创空间获得的融资轮次众创空间获得融资金额（人民币万元）众创空间资本市场估值（人民币万元）获得资质（需提供附件）（请注明资质名称，及授予资质的单位名称）获得资质（需提供附件）（请注明资质名称，及授予资质的单位名称）二二、众众创创空空间间场场地地及及管管理理团团队队场地面积（平米）其中:创业企业和团队办公面积公共服务面积平均租金/平米/天独立空间租金/平米/天场地可自主支配的情况 （单选）第一办公地址及面积第二办公地址及面积第三办公地址及面积如有其他办公空间，请逐一增加是否具有集中办公注册资质如具有集中办公注册资质，集中办公

4、办公区场地面积和办公工位数量 空间成立时的创始人数量空间目前股东或合伙人数量股东构成（请按占股份比例从高至低填写）股东名称股权比例第一股东第二股东第三股东第四股东第五股东员工总数管理团队个人履历情况其中：博士人数其中：曾在上市公司任职人数硕士人数曾在跨国公司任职人数本科人数曾在投资机构任职人数大专人数曾创业人数创始人及主要管理人员简介注：1.创业企业和团队办公面积：指申报机构向创业企业（成立时间不超过5年）和创业团队提供办公的场地面积总和，不包括已毕业及大型入驻企业（非在孵企业）的面积，如没有为创业企业提供办公服务，则填“无”。2.公共服务面积：指申报单位向企业提供服务，如：路演、培训、会议、

5、技术平台等的面积3.场地平均租金：机构目前每天每平米场地租金，不含物业费。4.集中办公区：指申报机构提供的工位式办公区域，并且经过相关部门审批，可以进行企业工商登记注册。三三、众众创创空空间间运运营营及及模模式式众创空间截至目前经营情况2016年收入规模（万元）：其中：科目金额（万元）比例（%）餐饮收入投资项目股权收益基金管理费房租（工位）技术服务咨询服务培训服务 财税支持其他收入2016年运营成本（万元）：其中：科目金额（万元）比例（%）人工成本房租成本服务活动 装修改造设备购置其他成本2016年利润（万元）：2016年纳税总额（万元）：包含税种企业所得税企业增值税印花税其他众创空间成立以来

6、获得财税支持情况：科目金额（万元）比例（%）国家财政支持市级财政支持区级财政支持享受税收减免众创空间运营模式（申报单位整体概况，商业模式及特点，不超过500字）包含税种四四、服服务务内内容容及及服服务务效效果果1.众创空间直接为入驻创业企业/团队提供的服务内容（可多选，各选择项需提供5家以上企业/团队案例，案例模板见附件1） 服服务务内内容容细细分分服服务务是是否否提提供供细细分分服服务务是是否否提提供供技术服务（1）技术研发众包平台（2）科研设备硬件投入（3）大数据（4）技术研发团队（5）工程技术实验室（6）其他培训辅导（1）自有品牌课程（2）训练营等品牌化活动（3）导师团队（包含私董会）（

7、4）其他投资服务（1）融资顾问（2）创投基金（3）股权众筹（4）其他联合办公（1）共享空间（2）第三方商事服务（包括注册、财务、法务等）（3）其他市场运营（1）媒体资源（2）市场推广（3）供应链管理（4）其他2.众创空间入驻企业（团队）投融资服务情况：（2016年1月1日至2016年12月31日的有效数据）指标数据获得投资入驻企业（团队）数量（家）入驻企业（团队）获得投资总额（万元）社会投资占投资总额比重（%）众创空间自身投资占投资总额比重（%）数量（家）融资额（万元）其中：种子资金天使投资A轮融资B轮融资C轮融资3.社会效益指标数量2016年入驻众创空间创业团队数量（需与后附附件名单对应）2

8、016年入驻众创空间创业企业数量（需与后附附件名单对应）2016年在众创空间内新注册企业数量累计吸引海外项目入驻累计毕业企业累计上市企业累计被收购和兼并企业累计入驻创业企业及团队吸纳社会就业人数累计入驻大学生创业的企业（团队）个数累计留学归国人员创业的企业（团队）个数累计科技人员创业的企业（团队）个数累计入驻大企业高管离职创业的企业（团队）个数累计入驻连续创业的企业（团队）个数累计入驻创业企业及团队拥有发明专利申请数累计入驻创业企业及团队拥有发明专利所有权数累计入驻创业企业及团队拥有发明专利使用权数累计入驻创业企业及团队拥有实用新型数累计入驻创业企业及团队拥有外观专利数累计入驻创业企业及团队拥

9、有软件著作权数4.服务品牌输出（1）众创空间在全国布点自建或合建情况：其中：序号空间名称地点（省、市）运营主体名称12（2）众创空间在国外布点自建或合建情况：序号空间名称地点（国家、城市）运营主体名称12附件1： 服务企业案例模板1.技术服务案例（需提供服务合同、付费证明等材料）序号所服务创新创业企业/团队名称服务时间服务内容服务效果123452.培训辅导案例（需提供导师名单、聘书等材料）序号课程/活动名称主讲人时间地点参加活动人员范围及人数主要内容123453.投资服务案例（需提供投资协议、入资证明等材料）序号服务创新创业企业/团队名称融资时间服务内容（为创业团队/企业获得融资轮次等内容）主

10、要参加投融资机构名称融资类型融资金额123454.联合办公案例（需提供工商注册、法务服务等各类服务资源的合作协议、付费证明等材料）序号服务创新创业企业/团队名称服务时间服务内容服务效果123455.市场运营服务（需提供服务合同、付费证明等材料）序号所服务创新创业企业/团队名称服务时间服务内容服务效果12345附件2： 众创空间入驻企业名单（2016年度）序号企业名称统一社会信用代码行业领域是否提供入驻协议附件2： 众创空间入驻团队名单（2016年度）序号团队名称行业领域是否提供入驻协议 申申报报单单位位承承诺诺 本单位承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本单位愿承担一切责任。 法定代表人（签字）： 申报单位（公章） 年 月 日 申申报报书书附附件件清清单单一、申报单位营业执照扫描或复印件，加盖申报单位公章（公章不可复印）。二、申报单位场地产权证明复印件，自有场地提供产权证书复印件，属委托经营或整体租赁的提供委托协议书或租赁证明复印件；申报单位孵化场地平面图复印件。三、申报单位入驻企业/团队名单，后附入驻协议复印件。入驻企业提