养老服务需求评估

1、附件一上海市养老服务需求评估表申请人姓名 ：区县/街镇：（区县号）（街镇号）-评估表编号 ：1 .首次评估2 .复检评估评 估 类 别 ：3.持续评估评估次数：第 次上次评估日期： 年月日,年月日本次评估日期：评估员姓名：摘录服务申请表资料、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲小学初中高中口大专口本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚口已婚口丧偶离婚户籍所在地区（县）彳§（镇）路居（村）委弄 号 室居住地址区（县）彳§（镇）路居（村）委弄 号 室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）彳§（镇）路居（村）委弄 号 室邮编住

2、宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金口子女补贴亲友资助口其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住口独居口入住养老机构住房性质产权房口租赁房口廉租房私房帮助昭八、料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：口是口否如是，谁帮助照料：子女 配偶 亲友 其他：就医方式家庭病房外出就诊口社区医院口习惯就诊的医院：评估表参数项目一、生活自理能力（主要参数）二、认知能力（主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉力（主要参数）5五、社会生活环境（背景参数）6六、重大疾病（背景参数）7评估报告一、评估总分计算8二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5.

3、 社会生活环境6. 重大疾病三、养老服务建议11四、现有服务情况（持续评估时填写）12五、确认评估报告13评估表参数项目参数项目一：生活自理能力 （主要参数）“、程度等级,、评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 进 食使用餐具将 饭菜送入 口、咀嚼、 吞咽等步 骤。独AL元 成。一需要协助， 如切碎、搅 拌食物等。完全需要帮 助。正常 0 分一中度依 赖重度依 3 赖分5分 个 人 卫 生修饰、洗澡 等。独AL元 成。能独立地 洗头、梳 头、洗 脸、刷 牙、剃须 等，洗澡 需要协 助。在协助下和 适当的时间 内，能完成 部分修饰； 洗澡需要帮 助。完全需要帮 助。正常 0分 轻度依为赖

4、1中度依分 赖重度依 3赖分7分 穿 衣穿上衣、穿 卜衣等。独AL元 成。一需要协助，在 适当的时间 内完成部分 穿衣。完全需要帮 助。正常 0 分中度依 赖重度依 3 赖分5分 如 厕 及 排 泄如厕、小 便、大便 等。/、需协 助。偶尔失 禁，但基 本上能如 厕或使用 便盆。经常失禁， 在很多提不 和协助下尚 能如厕或使 用便盆。J Li IS XT> , 兰时烈 儿三 ku jSsThi助。正常 0、分轻度依赖1中度依分 赖重度依 5 赖分10分评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）f、程度等级评估事加、正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(5) 移 动站立、转移、 行

5、走、上下楼 梯等。独AL元 成。借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站 立、转移、 行走、上下 楼梯等。借助较大的 外力才能完 成站立、转 移、行走， 不能上下楼 梯。卧床不起， 移动完全 需要帮助。正常 0、分轻度依赖1中度依分 赖重度依 5赖分10分判断评分参考值：参数项目- 评估结论：0 - 3分生活自理能力正常1.评分总和4 - 9分生活自理能力轻度依赖10 - 18分生活自理能力中度依赖19分或以上生活自理能力重度依赖2.判断等级正常轻度依赖 中度依赖 重度依赖3.结论备注评估表参数项目»参数项目二：认知能力(主要参数)程度等级评估事项、'、正常轻度缺失中度缺失重度

6、缺失判断评分(1)期忆回想近期发 生的事情。对近期发 生的事情 记忆清 晰。对近期发 生的事情 记忆模 糊。对近期发生 的事情遗 忘，在提不 下能记起部 分。经提示也 不能记起 近期发生 的事情。正常 0、， 分轻度缺失中度缺 Z2 失重度缺 5 失分10 分(2) 程 序 记 忆完成习得的 生活技能， 如穿衣程 序、烧水泡 茶程序等。正确完 成。一在提示下能 正确完成。经提示也 不能正确 完成。正常 0 分中度缺 失重度缺 5 失分10 分定向能力现实导向能 力，对人 物、地点、 时间、空间 等的识别和 判断能力。定向力 正常。一在提不下， 能正确说出 人物、地 点、时间、 空间等。也确 间

7、 示正人地时空 提能出、。 经不说物点间等正常 0 分一中度缺 失重度缺 5 失分10 分 判 断 能 力对日常生活 的内容、时 间、谁人处 理等作出判 断。能正确作 出判断。一在提示下能 作出判断， 表现为判断 迟缓、不 决。判断错 误。正常 0 分中度缺 失重度缺 5 失分10 分判断评分参考值：参数项目二-评估结论：0 - 4分 认知能力正常5 - 14分认知能力轻度缺失15 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备注评估表参数项目»参数项目三：情绪行为（主要参数）、 程度等 级 评估事项、正常轻

8、度异常中度异常重度异 常判断评分 情 绪对客观事 物的主观 态度体验 是否与实 际相符， 能否被常 人理解。，情绪稳 定。情绪欠稳定，但尚 能被人理解；无诱因，情 绪变化较 大。喜怒无常 或毫无反 应。正常 0分轻度异常2分中度异常6分重度异 10 常分 行 为动作行为 表现后台 异常。行为正 常。偶尔有异常 彳”好 影响正常生 活，/、需要 协助调适或 监护。经常有异常 行为，影响 正常生活， 生/一宓西4 AtUzu 护。经常有异 常行为， 严重影响 正常生 活，完全 聿皿后 KU与E 护。正常 0分轻度异常2分中度异、常6分重度异10常分 沟 通 能 力在交流中 能否互相 理解。理解准

9、确，表 达清 晰。一需提示才能 听懂、简单 表达。交流困 难，不能 表达和理 解。正常 0分一一中度异常 八1分 重度异常2分判断评分参考值：参数项目三-评估结论：C彳八情绪行为正常0 - 1 力2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14分情绪行为中度异常15分或以上 昆湾一4. 情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常轻度异常 中度异常 重度异常3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等评估事项'、正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分(1) 视 力后台视力 障碍，能 否安全照 顾自己。在止常 环境卜 能安全 照顾自 己。一低视力（矫正 后），生活帝 要照顾。由

10、于视力障 碍，功能完 全丧失，无 法适应生活 环境也安全 照顾自己。正常 0 分一中度障 碍重度障 5 碍分10 分判断评分参考值：参数项目四-评估结论：0分视觉能力正常一一5分视觉能力中度障碍10分视觉能力重度障碍1.评分总和2.判断等级正常-中度障碍重度障碍3.结论备注评估表参数项目»参数项目五：社会生活环境 （背景参数） 居 住 情 况居住、生活情 况。1.1与方女或示 戚朋友同 住。1.2与配偶同 住。1.3独自居 住。1.4入住养 老机 构。 家 庭 支 持家庭、社会网 络支持情况。2.1亲属提供足 够的生活支 持（物质和 感情）。2.2亲属提供 些许生活 支持。2.3亲属

11、只提 供感情上 的支持。2.4很少看 望，没 有物质 和感情 支持。 社 区 生 活参与社区活动 情况。3.1经常参加社 区活动。3.2较少到社 区止动或 经加活 动。3.3偶尔到社 区止动或 经加活 动。3.4从不参 加社区 活动。 居 住 条 件住房设施条 件。4.1出入无障 碍设施口有口无4.2室内无障 碍设施口有口无4.3厕所口独用 口合用口无4.4洗浴 设备口独用口合用口无（5） 安 全 卫 生居住环境的卫 生与安全。5.1环境条件符 合老人生活 卫生与安 全。5.2卫生条件 陈旧，安 全仍能保 障。115.3口生条件 较差，生 /舌较/、方 更，安全 映乏保 障。5.4居住条 件很

12、 差，有 明显居 住安全 风险。评估表参数项目参数项目六：重大疾病（背景参数）1.医生诊断的疾病名称医生诊断在接受治结束疾病1. 高血压1.1疗治疗2.在接受治疗2.老年心力衰竭2.11.21.33.结束治疗3. 冠心病3.12.24.心律失常4.13.22.35.慢性支气管炎5.14.26.肺气月中6.15.23.37.肺心病7.16.28.肺炎8.17.24.39.脑血管思外9.18.210.帕金森氏症10.19.25.311.老年痴呆症11.110.212.忧郁症12.111.26.313.糖尿病13.112.214.痛风14.113.27.315.骨质疏松15.114.216.肢体骨折

13、16.115.28.317.肩周炎17.116.218.颈椎病18.117.29.319.类风湿性关节炎19.118.220.肝胆疾病20.119.210.321.白内障21.120.222.青光眼22.121.211.323.视网膜血管性疾病23.122.224.糖尿病视网膜病变24.123.212.325.失聪25.124.2重26.肾脏疾病26.125.213.3大27.月中瘤27.126.2疾14.327.2病15.316.317.318.319.3疾病数量评估报告评估报告一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力正常 0分正常0正常 0正常分分0分轻度依赖6力、

14、轻度缺失3轻度异常1-0中度依赖 8勿'分分分评估分值重度依赖30勿'中度缺失9中度异常 3中度障碍分分6分重度缺失15重度异常5重度障碍分分50分照料等级评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 -17分轻度日常生活自理能力欠佳， 提供一些帮助。nF3正常18 - 30分中度轻度日常生活自理能力较差， 提供较大帮助。蛆 nF32.照料等级中度31分或以上重度重度日常生活自理能力很差， 提供很大帮助。蛆 nF3结论备注评估报告评估报告二：评估员总结(参数项目描述)生活自理程度等级正常轻度中度重度能力评 语认知能力程度等级正常轻度中度重度评 语情绪行为程度等级正常轻度

15、中度重度评 语评估报告评估报告二：评估员总结(续)(4)视觉能力程度等级正常 口中度口重度评 语(5)社会生活 匕环境居住情况家庭支持社区生活居住条件安全卫生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影响自理能 力的情况评估报告评估报告三：养老服务建议服务建 议(急需 服务请 用* 表小)服务内容rru攵频次备注送餐是 否每日次必要时口上门做餐是 否每日次必要时口洗漱是 否每日次必要时口个人清洁卫生是 否每日次必要时口洗澡是 否每月次必要时口理发是 否每月次必要时口陪诊是 否每月次必要时口购物是 否每月次必要时口康复指导是 否每月次必要时口康复训练是 否每月次必要时口洗衣是 否每月次必要时口打扫房间是 否

16、每月次必要时口卧床老人生 活基础护理喂食是 否每日次必要时口晨间护理是 否每日次必要时口晚间护理是 否每日次必要时口翻身是 否每日次必要时口排泄监护是 否每日次必要时口帮助服药是 否每日次必要时口褥疮护理是 否每日次必要时口擦浴是 否每月次必要时口其它服务是 否每月次必要时口是 否每月次必要时口是 否每月次必要时口是 否每月次必要时口建议服 务形式口 居家养老口 机构养老原因：评估报告评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）照料等级口正常口轻度口中度口重度服务内容原有服务频次开始时间是否也需 服务送餐有口无每日次必要时口年 月口是否上门做餐有口无每日次必要时口年 月口是否洗漱有口无每日次必要

17、时口年 月口是否个人清洁卫生有口无每日次必要时口年 月口是否洗澡有口无每月次必要时口年 月口是否理发有口无每月次必要时口年 月口是否陪诊有口无每月次必要时口年 月口是否购物有口无每月次必要时口年 月口是否康复指导有口无每月次必要时口年 月口是否康复训练有口无每月次必要时口年 月口是否洗衣有口无每月次必要时口年 月口是否打扫房间有口无每月次必要时口年 月口是否卧床老人生 活基础护理喂食有口无每日次必要时口年 月口是否晨间护理有口无每月次必要时口年 月口是否晚间护理有口无每月次必要时口年 月口是否翻身有口无每月次必要时口年 月口是否排泄监护有口无每日次必要时口年 月口是否帮助服药有口无每日次必要时口年 月口是否褥疮护理有口无每日次必要时口年 月口是否擦浴有口无每月次必要时口年 月口是否其它服务有口无每月次必要时口年 月口是否有口无每月次必要时口年 月口是否有口无每日次必要时口年 月口是否有口无每日次必要时口年 月