单独胸外肺心同步按压复苏法肺通气的研究

1、单独胸外肺心同步按压复苏法肺通气的研究    【关键词】 胸外按压;“口对口”;心性猝死;高频人工通气;肺通气 Study on effective Lung ventilation of the External Cardiopulmonary Compression Resuscitation ECPC by chest compression alone ZHANG Tianping, ZHANG Tao, GE Zaiji,et al. Department of Cardiology, Central Hospital of Songyuan,

2、 Songyuan 138001,China 【Abstract】 Objective To research means of the effectual barehanded artifical ventilation in CPR To assess Lung Ventilation effect in CPR by chest compression alone dont plus mouthtomouth ventilation It was pointed that Zhangs ECPC was a new creation 1982 author performed ECPC

3、first aid first patient of SCD has been successed and first of all reported in the world It was proved the ECPC dont plus mouthtomouth , it can realize effeclive Lung ventilation Methods In 19822007 of 115 patient of SCD were performed ECPC by chest compression alone , This means using a whole palm

4、compression on the middlelower segment of sternum.Compressed depth was increased (46 cm).Compression rate was reduced 5070(80)/min.ECPC the each a time compression produce a double action of artificial circulation and ventilation , tidal volume (Tv) 350 ml (275400 ml) don't plus mouthtomouth.It

5、is first creating barehanded artifical high freguency ventilation (AHFV) was applied in CPR .1991 one case of sudden cardiac death(SCD) ECPC was applicated the cardiopulmonary compression for 49 minutes at a stretch the heart rebeats and lifesave Reveal lung ventilation action of ECPC is good From 1

6、990 to 1992 Zhang's has experimented observe to measured of the ECPC the tidal Volume (TV).For dead body of 4 patients were performed cardiopulmonary compression one time expiration of air approaching 350 ml (275400 ml) So minute volume of ECPC =(tidal volume 350 mlnoneffective cavity 150 ml)

7、15;rate 60/min = 12L It was over twice larger than motionless Mv of normal data It had been proved 作者单位:138001吉林松原市中心医院心内科(张天平 葛再吉 姜红涛),耳鼻喉科 (张涛) the ECPC's compression itself may reaches effectual Lung Ventilation.1990 this a research first reported to the world.From 1990 to 1999 Zhang's re

8、ported to applicated the three conversion formulas incluted:Minute ventilation Volume (MV) ; Lung ventilation / blood flow ratio;Lung Airing Index(LAI) his brilliant research to laid the foundation to assess the effectiveness of artifical ventilation and circalation of conversion the theory in CPR.2

9、003Chin Crit Care Med published wang Lijuan's reported the ECPC was called"Zhang's ECPC "It was pointed out that Zhang's published article in the world's CPR was divided the into three stages:Fhe First stage(19601980) TCPR with mouth to mouth.The second stage (19801990)SCPR

10、(ECC) with mouthtomouth.The third stage(1990now)to combine ECPC don't plus mouth to mouth with ECC plus mouth to mouth. Results 19822007 in these patients there were 33/115 were survived (287%) by ECPC One case CHD of complication ventricular fibrillation the ECPC was performed to contimued comp

11、ression for 49 minutes and at last lifesaving To combine both ECPC with electric defibrillation in 65 cases,27 cases were survived ( 415%) The data of ECPC was checked and found to be true that is first creatad in the china , however , reality was first created in all the world.Conclusion Zhang'

12、s ECPC is a means of produced a double action of a fast rate artifical ventilation and slow middle frequency exteraal cardiac compression The outcome after CPR with ECPC of chest compression alone is similar to that after chest compression plus mouthtomonth ventilation,and ECPC alone may be prefered

13、 approach for rescuers in CPR Author's suggested that the S CPR should be compression tate 80/min by chest compression alone for revise the Guidelines for CPR to consideration to both ventilation and blood flow favourable ECPC is a new advances in modern CPR It applicable to the in first aid on

14、the spot resuscitation at outside hospital and initialed emergency resusuitation before the electric defibrillation,should be for the earlier combine it and electric defibrillation.The therapeutic efficacy of ECPC is better should be recommended ECPC the means are popularized for reduce mortality of

15、 SCD there is far reaching significance ECPC should be that put down in writing worlds medical history forever record        【Key words】 chest compression;Mouth to mouth;Sudden cardiac death (SCD);Artificial high frequency ventilation (AHFV);Lung ventilation 笔

16、者1982年10月不加“口对口”呼吸,施行慢频、全手掌(指),深幅胸外心(肺)按压急救首例心性猝死成功4、5。本例不似从前许多人因怕脏盲目应用单独心脏按压急救心性猝死,而是人类第一次认识到胸外按压的本身如操作得当能实现有效的肺通气。90年报道于吉林医学命名为胸外心(肺)按压复苏法(External Cardiopulmonary Compression Resuscitafion ,ECPC)1, 后改称胸外肺心同步按压复苏法。91年不加“口对口”和电除颤单独连续胸外按压49 min使一例冠心病室颤复活3,向世人揭示了ECPC兼有良好的肺通气作用。 90年ECPC问世以来在国内外引起了较大反响

17、,2000年Hallstrom在新英格兰医学杂志报道胸外按压不加“口对口”对比研究,院前与院内复苏心性猝死1040例两法存活率相仿20。2007年世界循环核心期刊Circrlation连续发表三篇世界急救名家研究显示,指南所规定的按压/通气CPR标准方法与无通气的连续胸外按压法存活率相仿,且人们多数不乐于接受口对口呼吸,强烈要求指南尽快更改按压通气方法。本文对胸外按压兼有的肺通气效果加以评估,现报告如下。 1 胸外肺心同步按压复苏法简介 11 操作方法 患者仰卧于硬板床上,头偏一侧后仰,高流量给氧。术者立于患者右侧床边旁或跪于床边,以胸骨中下1/3为中心。左手五指微分伸直,以全手掌(指)横(或

18、纵)置于胸骨上,右掌重合于左手背掌指关节上协助压迫,肘关节伸直,用力垂直压向脊柱,使胸骨下陷46 cm,而后放松,如此反复进行。频率为5070(80)次/min(以60次/min为佳)。以力争避免肋骨骨折为度,力求深压。按压初可压幅稍浅,逐渐加深,使肋骨的顺应性变佳。避免冲击按压。 12 临床应用 19822007年应用ECPC复苏心性猝死115例,110例在心停搏1 min内,5例在35 min内。53例在15 min内恢复间断自主呼吸(461%),1 h存活率40%(46/115),出院存活率287%(33/115)。5例持续压胸>15 min,其中1例描连续室颤心电图144 m/9

19、6 min。1例室颤没加“口对口”及电除颤连续压胸49 min而存活,近10年65例配合除颤,33例心脏复跳(508%),27例存活(415%)。本组压频为3580次/min,以6070次/min居多。17例描记到室颤心电图(可见心电按压波)。本组无肋骨骨折及脏器副损伤。仅一例按压15 min复活患者后遗单上肢无力,不全失语。 2 不加口对口单独胸外按压人工通气效果的评估 21 临床疗效评价 2000年Hallstrom等报道单独应用胸外心脏按压不加“口对口”与加“口对口”对比研究,1040例心性猝死,应用压频为100次/min的标准胸外按压,院前复苏的成功率前者为146%(35/241),后

20、者为104%(29/279);院内为402%(97/279)及341%(95/279)。两者存活率相仿。2007年世界权威性期刊循环杂志发表了3篇名家大综病例研究。日本Iwami自19982003年,5000例被目击的心脏聚停由旁观者行标准CPR或只行胸外心脏按压CPR。瑞典Bohm等19902005年旁观者对11275例患者行标准CPR和只行胸外心脏压CPR。均两组存活率相仿。美国Ewy等在猪模型上比较在室颤前进行单独持续胸外按压(CCC)和常规的302按压与通气CPR对比神经系统功能恢复的结果,CCC组优于常规30:2 CPR组,两组存活率相仿。三篇文章结果一致支持在心肺复苏旁观者不愿意口

21、对口呼吸时仅进行单独胸外按压的做法。Ewy说:在公众中普及更加简单的CCC CPR,可明显提高旁观者启动复苏的比例,给患者更高的生存机会。现在是修改指南的时候了。2007年日本SOSKANTO等24观察研究院外旁观目击者心脏聚停4068例,439例(11%)接受旁观者单独胸外心脏按压CPR与加口对口标准CPR对照疗效相仿。上述文章单独胸外心脏按压多为短时间按压复苏成功。由于心脏骤停最初112 min内患者肺内及体内仍残存氧合血红蛋白,加之停搏残喘及压胸所致的肺内气体弥散机制,但血氧主要来源于按压本身的肺通气。笔者认为近年标准心脏按压频率为100次/min,由于频率过快肺通气效果不够满意,连续按

22、压时间过长时由于按压初体内残存氧合血红蛋白已耗尽,使复苏成功率显著下降。而ECPC为频率较慢、深幅、全手掌(指)按压,人工循环效果与快频按压相仿,而兼有的人工通气作用较良好。尤其在较长时间(>12 min)的连续胸外心(肺)按压复苏的成功率较高。 22 以公式测算评估胸外按压的肺通气换气功能 1994年笔者在复苏领域首次把反应肺通气及与血流关系的两个生理书上记载的公式:通气/血流比率;每分肺泡通气量引进复苏理论,用以评价胸外按压肺通气效果2、4、8,并于2001年研创肺换气指数LAI(原拟称血携氧比率)8、9。这三个公式为研究评估胸外按压本身的肺通气奠定了理论基础。 221 通气/血流比

23、率 正常人每分肺泡通气量与每分血流量之比42 L/50 L084,比值增高说明肺泡含气量高,血流相对较少。心脏骤停时由胸外按压心搏出量仅为正常的25%50%。口对口呼吸一次吹入气体过多时可达1250 ml,此时每次肺泡通气量1100 ml;正常人350 ml,是其3倍,会造成低血流的肺泡壁过度扩张,压迫肺泡壁血管,使血流更趋减少缓慢,造成明显的通气/血流比率失衡,反不利于氧气交换。94年笔者建议口对口呼吸每次吹气量以8001000 ml为宜2。与2000年国际心肺复苏指南提出的7001000 ml相仿。       

24、0;222 每分肺泡通气量 正常人每分静息肺泡通气量为潮气量(500 ml)无效腔(150 ml)×频率12次/min=42 L。19901992笔者观测4例新死亡尸行ECPC,以气袋收集每按压呼出气体潮气量为350 ml(275400 ml)1289,测算ECPC每分肺泡通气量为潮气量(350 ml)无效腔(150 ml)×频率60次/min=12 L,大于正常值的2倍。 223 换气效果 笔者2001年研创肺换气指数(Lung Airing Index,LAI)11这一公式评估CPR换气效果(原拟称血携氧比率)。LAI=肺通气比率×肺血流比率,即:胸外按压每分

25、肺泡通气量与正常值之比×胸外按压每分肺泡血流量与正常值之比。静息时正常人为42 L/42 L×50 L/50 L=10。有效的胸外按压,此指数应大于0810。在胸外按压CPR每分肺泡通气量小于正常值3倍时,这一指数可近似的反应肺换气效果。ECPC肺通气比率为(350150)×60÷42=12 L/42 L=29,胸外按压、肺血流为正常值的25%50%,由于ECPC按压效果良好,其血流比率为50%,则LAI=29×1/2=145(>10),具有较良好的肺换气。传统快速心脏按压(TCPR)以掌根部按压范围小,压幅浅,潮气量约125200 ml

26、与无效腔150 ml相仿,经测算早年的传统CPR(TCPR)不加“口对口”难以实现有效的肺通气换气。频率为100次/min的标准胸外按压CPR(SCPR,ECC),不加“口对口”时因频率快、胸廓弹性扩张的吸气过程缩短,潮气量小,约为200 ml。则按压本身肺泡通气量为(200150)×100=5L,其血流比为1/2,则LAI=5 L/421×1/2=0610)。说明频率为100次/min标准CPR其本身兼有的肺通气不足,只有另加口对口呼吸才能实现良好的肺通气换气。但是频率为80次/min的标准CPR;单独胸外按压本身的潮气量>275 ml,则每分肺胞通气量为(275

27、ml) 无效腔(150 ml)×频率(80次/min)=10 L,其通气比为10L/42,血流比为50%,则LAI=238×1/2=119(>10)。可见不加“口对口”频率为80次/min的标准CPR明显优于100次/min的通气换气效果。而二者的人工循环效果相仿。心搏出量/min=每跳搏出量×频率。心脏骤停时表面上看100次/min的频率>80次/min,似搏出量较大。而胸外按压的心搏出量主要取决于压幅与舒张期(即按压松驰期)时限。80次/min时每压相对时限略长,压幅相对较深。其松弛期时限相对较长,心腔弹性回缩的舒张过程较为良好,回心血量相对较多,

28、使每分心搏出量较多,弥补了频率的不足。在临床实践中,频率>100次/min的正常人心功并不优于80次/min。°AVB患者心率为40次/min,均心功良好。而心动过速的患者心电易出现缺血性STT改变,心率回恢正常时消失。提示心率过快反不利于心搏血功能。笔者认为压频过快时,由于每压时限缩短,想要保持较深的压幅,慌乱中易出现冲击按压的弊病,较易导致副损伤。可见权衡通气与血流,单独胸外心(肺)按压的CPR,压频为80次/min时肺通气效果明显优于100次/min;而两者人工循环效果相仿。兼顾通气与血流,笔者认为修订后的新指南单独胸外心(肺)按压的压频应订为80次/min较为适宜。 3

29、 讨论 Kouwenhoven61960年首创胸外心脏按压复苏法急救心性猝死成功。相继配合口对口通气。至1990年已成为CPR的圣典,无人敢提出不做口对口呼吸的CPR。1982年10月笔者应用不加“口对口”单独胸外心(肺)按压复苏首例娄某,男,48岁,冠心病猝死抢救成功1、4、5。90年3例复苏成功报道于吉林医学,91年笔者不加口对口连续胸外心(肺)按压49 min使一例冠心病室颤复活,揭示了ECPC良好的肺通气作用。因为单纯依靠良好的灌注压和血流,没有肺通气供氧的胸外按压49 min,缺氧的心脑怎能复活? 1976年董承琅7实用心脏病学记载,胸外心脏按压本身不能实现有效地肺通气;全手掌按压易

30、致肋骨骨折。1974年国内有人研究快速心脏按压潮气量为125 ml,小于无效腔量150 ml。19901992年笔者应用ECPC实验观测其潮气量约为350 ml1、2,每分肺泡通气量(350150)ml×频率(60)=12 L,大于正常值的2倍,以换算公式,从理性认识到适宜的胸外按压可兼顾肺通气与推动血流。而在胸外按压的早期(112 min)患者血中仍残存少量氧合血红蛋白。按压本身的气体弥散机制及有效的胸外按压稀弱的自主呼吸恢复尚可弥补按压本身的肺通气不足。但应肯定的是,不加“口对口”CPR急救心脏骤停患者血氧中体外氧的主要来源是胸外按压肺的通气泵作用。其他因素为辅。 ECPC胸外肺

31、心同步按压复苏法是世界上第一个不加“口对口”单独胸外心(肺)按压复苏成功的新复苏法,也是举世首创的徒手高频人工通气法。中国早年急救心性猝死应用的就是单独胸外按压。由于以掌根部,压幅浅,频率过快很少有急救成功。早年有较多的人,按压配合仰卧侧压胸人工呼吸法,这实际是等于心脏按按停停,无法连续推动血流又无有效的肺通气,鲜有复苏成功。笔者1963年行医至1981年急救猝死从没做过“口对口”,急救心性猝死30余例无一例存活,深入研讨发现全手掌(指)、深幅、慢频胸外心(肺)按压可兼有良好的肺通气作用,经试用于临床实践而取得了1982年复苏心性猝死首例的成功,这不是偶然“碰巧”成功,而是把按压方法经过改进,

32、上升到理性认识,使之产生了较良好的“肺通气”。        1999年中国急救权威性期刊中国危重急救医学报道了笔者“胸外肺心同步按压复苏法临床应用的研究”一文,并在2003年登载了推荐ECPC的“徒手胸外心脏按压复苏法的进展”一文,本文称ECPC为Zhangs ECPC10。并介绍了张氏把当今世界心肺复苏划分为3个阶段:第一阶段(19601980)为传统胸外心脏按压(TCPR)。第二阶段(19801990)为标准胸外按压(SCPR)。加“口对口”,压幅3850com,频率80100次/min以掌根部(2000年改

33、为全手掌。2005年定频率为100次/min,按压/通气为302)。第三阶段(1990年以后)为标准胸外按压与不加“口对口”的胸外肺心同步按压(ECPC)相结合。由于中国危重病急救医学论文的发表在国内外起到较大的反响。 近年国内开始有人研究不加口对口单独胸外按压CPR,Baidu 百度网页徒手胸外肺心同步按压复苏法栏目中报道陈铭(江苏南通市红十字救护中心,226006)“心性猝死患者院前三种复苏方法的初期效果比较”一文。回顾分析19962003年现场抢救心性猝死108例,标准CPR(气管插管),标准CPR(气囊面罩)及单纯胸外肺心同步按压复苏法(ECPC)三组对比研究。结果后两组自主循环恢复率

34、(ROSC)明显高于前者:结论ECPC可提供良好的肺通气作用,指出没经专门培养(复苏早期)因试图气管插管等呼吸支持而中止胸外按压对自主循环恢复有害无益。笔者认为:院外猝死发生频率相对较低,既或是专业急诊人员由于 抢救心性猝死较少,气管插管技术也多不熟练,尤其院外现场急救无插管设备最好在复苏初期612 min内不做气管插管来延误持续胸外按压的宝贵时间。 90年后国外掀起了对单独胸外按压CPR研究的热潮。1994年Chandra等21在犬心搏骤停后4 min进行心脏按压,4 min后测定每分通气量为(52±110)L/m2,因此认为心脏按压早期仅做按压足以维持氧供,但其仍坚持必需配合口对

35、口呼吸。笔者测算人每分肺泡通气量为263L/m2。这项研究按压本身肺通气已达正常值的2倍,实际上已从动物试验的角度证实了ECPC具有较良好肺通气的观点。 2000年Dr Hallstrom在新英格兰医学杂志报道胸外按压不加“口对口”与加“口对口”对比研究院前与院内复苏心性猝死1040例两法存活率相仿。这一来自名家的研究实际是受ECPC的启迪,但他们对ECPC本身具有良好肺通气的观点没有充分认识。可能尚未见有关Zhang's ECPC文献。2000年国际心肺复苏指南1415已经默默向ECPC靠拢,首先更改了掌根部改为“全手掌”按压。他们尚不知全手掌按压,是82年中国人急救猝死成功已报道的

36、经验。2005年指南把152改成为302的按压/通气比20,已认识到“口对口”会延误胸外心脏按压时间。似受到了ECPC不加口对口观念的影响。 2007年世界著名期刊循环杂志先后发表了Ewy、IWami、Bohm3篇相关论文,通过大综病例观察结果一致。均支持院外复苏旁观不愿意口对口呼吸仅进行单独胸外心脏按压的CPR。但其对胸外按压操作得当能兼有较良好的肺通气尚无明确认识。美国亚利桑那大学心脏中心主任GordonAEwy教授明确提出复苏的关键在于“良好的灌注压和血流”,而这些取决于胸外按压的质量,频率以及连续性,只字没提按压本身的肺通气,但他强烈呼吁修改复苏指南,院外旁观者复苏不做“口对口”通气,

37、施行单独胸外按压。笔者认为上述文章复苏成功多为100次/min,则难以达到有效的肺通气,因此时血氧已近耗竭,则难以复苏成功,而张氏ECPC为全掌、深幅、中慢频单独胸外按压兼有较良好的肺通气,实际上目前应用的标准CPR(ECC)如不加口对口即是高频ECPC。如ECC不加口对口频率降至80次/min应用全手掌即是ECPC。 2008年1月1日中国急救界权威人士沈洪教授在医师报循环专版,热点速递专家点评栏目中以题为“真理不是一蹴而就的”指出:心脏骤停呼吸停止,但此时已有氧化血红蛋白仍可短时内给组织供氧,也有研究认为仅做胸外按压即可产生350 ml左右的潮气量,且心脏停博时经肺血流明显减少,故无需要接

38、近正常的通气量足已够用。沈洪教授首次在文献公开指出,有人提出按压本身兼有肺通气潮气量为350 ml。这一潮气量实际是笔者于19901992年研测的数据并首先公布于世,沈洪教授对ECPC较良好肺通气的观点给予很大的支持。2009年1月15日我国医师报报导了美国Ewy教授等复苏新概念:“心脑复苏”。2009年1月13日版的美国心脏病学院杂志发表Ewy等文章,提出了心脑复苏(CCR),是心脏骤停救治的一次观念变革。指出心脏骤停急救最需要考虑的是满足心、脑供血而不是肺脏。美国学者对良好的心(肺)按压,兼有的肺通气作用尚无明确认识。我们认为心脏按压的最初6 min心脑血中尚残存一定氧气,但较长的按压,如

39、按压本身无肺通气,只有心脑的供血,血中氧气从何而来?本文1例压胸49 min存活,假定按压本身无较良好的肺通气,只有心脏的无氧血流岂能复苏成功。我们观测随按压,患者喉有呼气声,听诊肺有呼吸音也证实了压胸适宜能兼有较良好的肺通气。我们认为心肺复苏的概念不应改变。        心脏病病死率居人类死亡的首位,而心性猝死约占心脏死亡的1/3,并且约2/3在发病1 h内死于院外。患者院外急救心性猝死90%以上不愿采用口对口通气。可见研讨不加口对口呼吸单独胸外心(肺)按压CPRECPC对降低心性猝死及人类病死率具有深远的现实

40、意义。 参 考 文 献 1 张天平,梁延成体外心肺按压复苏法试用于临床的初步探索吉林医学,1990,11(6):370371 2 张天平,葛再吉,梁延成徒手胸外心肺按压术复苏心肺功能可行性研讨医药保健研究新趋势,1994:161162. 3 张天平,梁延成,葛再吉.胸外心肺按压术49 min复苏成功一例.吉林医学信息,1994,10:37. 5 张天平,葛再吉,冯淑华徒手胸外肺心同步按压复苏法救治心性猝死成功8例.中华综合医药卫生研究,1998:4749 6 Kouwenhoven WB Closed Chest Cardiac massage JAMA,1960,173:1064 7 董成琅,陶寿琪实用心脏病学上海:上海科学技术出版社,1976:386399 8 张天平,葛再吉,冯淑华,等胸外肺心同步按压复苏法临床应用的研究中国危重病急救医学,1999,11(9):562563 9 张天平,葛再吉,梁延成,等胸外肺心按压复苏法机制探讨中国危重病急救医学,200