宫颈癌检查个案登记表

1、宫颈癌检查个案登记表编号：- -姓名:年龄:联系电话:文化程度:1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上身份证号:住址:县（区）乡（街道）村（社区）4:一）知识知晓情况1. 知晓（70%正确）2.部分知晓（40%-V 70%） 3.不知晓 （40叨（二）病史情况症状性交出血有无白带异常有无月经情况周期持续时间一天/周期一天末次月经年月日绝经年龄避孕方法1.避孕套2.避孕药（ 年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植 5.安全期6.体外排精 7.未避孕 8.其他孕产史怀孕次数分娩次数自然流产次数人工流产次数相关病史既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性有无如有，请注明：CI

2、N有无如有，请注明：宫颈癌有无如有，请注明：盆腔炎有无如有，请注明：子宫肌瘤有无如有，请注明：卵巢肿瘤有无如有，请注明：恶性肿瘤治疗有无如有，请注明：器官移植有无如有，请注明：乳腺癌有无如有，请注明：乳腺包块有无如有，请注明：其他请注明：家族肿瘤史有无如有，请注明：备注（三）妇科检查外阴1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.纵隔或横隔8.其他：分泌物1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样8.其他：子宫颈1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳曩6.息肉7.溃疡8.糜烂9.菜花样10.充血11.IUD

3、 尾丝12.缺失13.其他：醋酸染色后肉眼观察1. 无颜色变化2. 有白色反应或复方碘染色后肉眼观察1. 染成深褐色2. 未被碘染色子宫1.正常2.位置（前、中、后）3. 大小（正常、如孕周）4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（I度、n度、川度）6.压痛7.缺失 8.其他附件（盆腔）1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5. 肿物（大小、性状、位置）：6. 其他分泌物检查1.清洁度（I度、n度、川度、W度）2.滴虫 3.假丝酵母菌4.加德纳菌 5.线索细胞6.淋球菌宫颈分泌物涂片检查结果邙日性、阴性）宫颈分泌物培养结果邙日性、阴性）临床诊断1. 正常2. 异常，请注明：检查机构

4、：检查人员：检查日期：年月日（四）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI ）1.正常 2.异常或可疑癌在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变醋酸染色后肉眼 观察（VIA）碘染色后肉眼观察（VILI）N=正常A=异常C=癌症1.正常2异常或可疑癌需做阴道镜检查 检查机构：N=正常A=异常C=癌症1是2 否检查人员:在下图中记录观察到的每一象限的最严重的异常病变检查日期:（五）HPV佥测（如未开展 HPV检测，则无需填写） 检测结果I 1.阴性2.阳性：请注明具体亚型报告人员:检测单位: 报告日期:（六）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3

5、. 其他：巴氏分级标准巴氏染色（I级、n A、n B、川级、w级、V级）TBS分类诊断标准1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ ASC-H4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC7.不典型腺上皮细胞（AGC8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（七 ）阴道镜检查需做阴道镜检查的 妇女是否进行了阴 道镜检查1. 是（继续填写“阴道镜检查”的内容）2. 否（继续填写“未进行阴道

6、镜检查的原因”）未进行阴道镜检查 的原因1拒绝阴道镜检查；2失访；3其他原因阴道镜检查1.满意2.不满意初步诊断1.正常2.异常低度病变高度病变可疑癌其他，请注明需做组织病理检查1.是2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（八 ）组织病理学检查组织病理学诊断1.阴性 / 炎症 2.CIN1 3.CIN 2 4.CIN3 5.原位腺癌（AIS）6.微小浸润癌（鳞癌/腺癌）7.浸润癌（鳞癌/腺癌）8 .其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期11年月日最后诊断1. 未见异常2. 异常：CIN1 CIN 2 CIN3 原位腺癌（AIS） 微小浸润癌（鳞癌/腺癌）浸润癌（鳞癌/腺癌）生殖道感染其他

7、，请注明 诊断人员:诊断机构:诊断日期:年 月曰宫颈癌检查个案登记表填表说明、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共15位，第16位为项目地区编码， 是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码 2位、地市编码2位、县区编码2位；7 8为乡镇/街道编码2位，910为行政村/居委会编码2位；第1115位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会 /村内检查对象的顺序编码）。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-01-01000。行政区划代砌a将趙编码Q居委绘蝙鹑护检查対象顺序輪鹑卫辽宁省本溪市平山区袒站前街道第MUD名检童对

8、桑-聚L 6侏栄7 g位心第11 15位42P 1 2 U申N 1 呵叶1 K-卩门1片 20/1 21 Dp如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会 /村的编码顺次为“ 02、03”，如果该乡（镇）/街道所有/街道，追加抽取的乡村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）（镇）/街道编码顺次为“ 02、03”。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求,则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象,则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为阴道镜检查失访指自

9、告知患者应作阴道镜检查之日起1个季度，仍未追踪到该患者阴道行政区划代码心街道編码卫居委全编码a栓查对象顺序編码P辽宁省本溪市平山区心站前街遒Q丰感居委会a第30叫络检査对象Q第1 n位第TP仏第9 T M位Q第 11 *1 2 &41 2卫Or1 2&P1 Ik 1 3门1叶 1卜| Op210502-01-02-03000。二、逻辑关系:怀孕次数分娩次数 怀孕次数自然流产次数 怀孕次数人工流产次数。三、阴道镜检查失访定义镜检查结果。如果 1个季度后追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。农村妇女宫颈癌檢查项目季度统计表季度）区/县（盖章）项目县（区）应杳 人数1实查 人数2正常 人数3宫甄脱

10、落细胞檢查（人数）酩酸/碘染色 （人数）巴氏分级T3S分类报告 人数4H 级上5报告 人数6不典型 罂伏上 皮细胞7状上皮 内病变3高度鳞 状上皮 內病銮3鳞状 细胞10不典型 腺上皮 细腮11不典型 颈管腺 跚胞倾 向瘤病113腺癌14实查15异劉 可嶽LG（未完，见续表）农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表（续表）项g县（区）知识知剽f况【人数）生殖道感染（人数）子宫 卿瘤6阴道镜检查f人數）病理检查（人数）知识问 卷调查1710部分19C滴虫 性阴 道炎21外阴道 假丝酵 母菌病03苴恤24应查7实查0异常29实查30CIF131匚IHZCIIR33原位腺屋（AIS）34微小 浸润 癌35檯

11、润 癌36耳 他3T填表日期:填表机构5农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表填表说明、指标解释1应查人数：指本地区在统计年度内“农村妇女宫颈癌检查项目”的任务数。2. 实查人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，已完成所有检查并获得最后诊断 的人数（即结案人数）。3. 正常人数：指未检出妇科疾病的人数。4.巴氏分级报告人数：指进行宫颈脱落细胞检查以巴氏分类标准填写报告的人数。6. TBS分类报告人数：指进行宫颈脱落细胞检查以TBS分类标准填写报告的人数。/复方碘染色后肉眼观15. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸察检查的人数。16. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指进行醋酸/复方

12、碘染色后肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。回答正确率达70%上回答正确率在40%- 70%18. 知识知晓人数：指填写宫颈癌防治相关知识问卷的妇女中, 的人数。19. 部分知晓人数：指填写宫颈癌防治相关知识问卷的妇女中, 的人数。20.外生殖器尖锐湿疣患病人数:指根据临床表现及肉眼观察结果诊断的患病人数。21-23.滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病患病人数：指根据病史、临床表现、实验室检查确诊的患病人数。24. 生殖道感染其他人数：指外生殖器尖锐湿疣、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病以外的其他生殖道感染的患病人数。不包括宫颈轻度糜烂。25. 子宫肌瘤人数：指根据临床表现、超声检查诊断的患病人数。26. 其他良性疾病：指除外妇科恶性肿瘤及本报表所列妇科疾病以外的其他妇科良性疾病。27. 阴道镜应检人