2017年度四川建设施工组织责任监察用表

1、-!2017年四川省建设工程监理单位及相关单位用表执行标准:1、建设工程监理规范 GB/T50319-20132、四川省建设工程项目监理工作质量检查标准DBJ51/T060-2016成都海龙工程建设咨询监理部项目管理部2017年3月31日-IJL-A001JL-A002JL-A003JL-A004JL-A005JL-A006JL-A007JL-A008JL-A009JL-A010JL-A011JL-A012JL-A013JL-A014JL-A015JL-A016JL-B001JL-B002JL- B003JL-B004JL-B005JL-B006JL-B007JL-B008JL- B009A类

2、表（工程监理单位用表）总监理工程师任命书项目监理机构印章使用授权书监理规划监理实施细则工程开工令监理通知单（质量/安全）监理报告（质量/安全）工程暂停令旁站记录工程复工令工程款支付证书监理日志安全监理日志监理月报单位工程质量评估报告监理工作总结监理文件资料移交单B类表（施工单位报审、报验用表）施工组织设计/ （专项）施工方案报审表工程开工报审表工程复工报审表施工现场质量、安全生产管理体系报审表分包单位资格报审表施工控制测量成果报验表工程材料、构配件、设备报审表隐蔽工程/检验批/分项工程报验表分部工程报验表JL-B010单位工程竣工验收报验表JL-B011监理通知回复单 （质量/安全）JL-B0

3、12工程款支付报审表JL-B013施工进度计划报审表JL-B014施工机械、设施报审表JL-B015费用索赔报审表JL-B016工程临时/最终延期报审表JL-B017报审/报验表C类表（通用表）JL-C001工作联系单JL-C002工程变更单JL-C004JL-C003索赔意向通知书会议纪要-!四川省住房和城乡建设厅制JL-A001总监理工程师任命书致:工程名称:编号:兹任命（建设单位）（注册监理工程师注册号:）为我单项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。附件：（1）身份证复印件（2）注册证书复印件监理单位（印章）法定代表人（签字）：注：本表一式三份，建设单位、施工

4、单位、项目监理机构各一份。-!JL-A002 项目监理机构印章使用授权书注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程名称:编号:致:（建设单位） （施工单位）（其他有关单位）根据与（建设单位）签订的工程项目建设工程监理合同，我单位成立项目监理机构，为了便于项目监理机构施工现场工作的开展，决定于年 月日起启用项目监理机构印章。该项目监理机构印章仅用于项目监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件 资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收及签证、经济合同无效。该项目监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部

5、完成之 日。印章模监理单位（印章）法定代表人（签字）：-!四川省住房和城乡建设厅制JL-A003auD匚程监理规戈版）（第主要内容工程概况 监理工作范围、内容、目标 监理工作依据 监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责 监理工作制度 工程质量控制 工程造价控制 工程进度控制 安全生产管理的监理工作 合同与信息管理 组织协调 监理工作设施总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期:-!JL-A# 匚程监理实施细则版）（第主要内容专业工程特点 监理工作流程 监理工作要点 监理工作方法及措施专业监理工程师（签字） 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）

6、： 编制日期:四川省住房和城乡建设厅制-!JL-A5 FfZAJP程开编号:工程名称： 叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程致：四川圣佳建筑工程有限公司（施工单位）经审查，叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工 程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方-开始施工，开工日期为：2017附件：工程开工报审表项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：-!注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制-!JL-A7 四川省住房和城乡建设厅制致:工程名称:事由:内容:要求:监理通知单（质量/安全）编号:（施工单位）项

7、目监理机构（印章）总/专业监理工程师（签字、执业印章）注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。-!注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。四川省住房和城乡建设厅制工程名称:JL-A007监理报告（质量/安全）编号:致:（主管部门）部位（工（施工单位）施工的序），存在质量问题/安全事故隐患。我方已于日发出编号的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：-!四川省住房和城乡建设厅制致:工程名称:JL-A008工程暂停令11II编号:（施工单位）由于部位原因

8、，现通知你方于（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求:项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。JL-A00911II匚程旁站记录册）（第主要内容日期及气候旁站的关键部位或关键工序旁站起止时间施工情况发现问题处理情况总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：日至日期及气候旁站的关键部 位或关键工序旁站开始时间施工情况:发现问题:处理情况:备注:旁站记录施工单位年 月 日时分旁站结束时间年 月 日时分旁站监理人员（签字）：-!注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。工程名称:JL-A010工程复工令2编号

9、：致:我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停施工的（施工单位）位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 起恢复施工。附件：工程复工报审表（编号:项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：致:工程名称:JL-A011工程款支付证书（施工单位）编号:工程款支根据施工合同约定，经审核编号为（小付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） 写:其中:1.施工单位申报款为: 2.经审核施工单位应得款为:3. 本期应扣款为:4. 本期应付款为:附件：工程款支付报审表（编号:）及附件项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）：-!JL-A012匚程监理日心、（第

10、册）主要内容天气和施工环境情况当日施工进展情况当日监理工作情况当日存在的问题及处理情况其他有关事项总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：日至.年月四川省住房和城乡建设厅制-!日期当日施工进展情况:当日监理工作情况:当日存在问题及处理情况:其它有关事项:监理日志最高最低天气上午下午专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：-I四川省住房和城乡建设厅制J.匚程安全监理日志（第册）主要内容天气和施工环境情况 当日安全文明施工情况 当日监理工作情况 当日存在问题及处理情况 施工单位安全管理人员到岗情况总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：日至.年月-!安全监理日志四川省住房和城乡建设厅

11、制日期最高最低天气上午下午当日安全文明施工情况:当日监理工作情况:当日存在问题及处理情况:施工单位安全管理人员到岗情况:专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：-!四川省住房和城乡建设厅制JL-A013匚程（第监理月报期）主要内容本月工程实施情况本月监理工作情况本月施工中存在的问题及处理情况下月监理工作重点总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：日至.年月-!监理月报本月工程实施情况：本月监理工作情况：本月施工中存在的问题及处理情况：下月监理工作重点：附件：有关统计表、图片等。JL-A014u auDI- I* i"匚程主要内容工程概况 工程各参建单位 工程质量验收情况 工

12、程质量事故及其处理情况 竣工资料审查情况 工程质量评估结论总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期:四川省住房和城乡建设厅制-!工程概况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质 等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基 础、钢结构、预应 力、幕墙、装饰、设备安装等子分 部工程设计、施工 分包单位总监理工程师监理工程师专业证号监理员地基与基础分部工程质量评估报告监理期限基础类型防水层检验批验收验槽、试桩等 地基处理原材料、构配 件检验试块、试件检 测质量控制文 件资料验收监理抽测情 况发现问题及 处理结果工程建设

13、过 程中执行规 范规程标准 情况其它需要说 明的问题基础分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：主体结构分部工程质量评估报告监理期限结构类型原材料、构 配件检验试块、试件 检测检验批 验收质量文件资料验收监理 抽测 情况发现问题及 处理结果工程建设过 程中执行标 准规范规程情况其它需要说明的问题主体 分部 工程 质量 评估 意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）监理期限检验批质量验收情况建筑节能分部工程质量评估报告包括的子分部监理 检查 内容质量 文件 资料 验收 情况发现问题 以及处理 结果工程建设 过程

14、中执 行规范规 程标准情况其它需要 说明的问 题建筑节能 分部工程 质量评估 意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年月日装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告序号名称分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见1装饰装修总监理工程师：（签字）：年 月日2屋面总监理工程师：（签字）：年 月日3建筑给排水及供暖总监理工程师：（签字）:年月日4通风与空调总监理工程师：（签字）:年月日5建筑电气总监理工程师：（签字）:年月日6智能建筑总监理工程师：（签字）:年月日7电梯总监理工程师：（签字）:年月日8附属构筑物总监理工程师：（签字）:年月日9场坪绿化总

15、监理工程师：（签字）:年月日子分部工程质量评估报告监理期限子分部工程监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料 验收情 况发现问题以及 处理结 果工程建 设过程 中执行 规范规 程标准 情况其它需要说明的问题子分部 工程质 量评估 意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年月日分部工程质量评估报告监理期限分部工程监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料 验收情 况发现问题以及 处理结 果工程建 设过程 中执行 规范规 程标准 情况其它需要说明的问题分部工程 质量 评估 意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年月日单位工

16、程质量评估意见-!单位工程质量监理工作总结单位工程质量评估四川省住房和城乡建设厅制意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）附件:注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。-!四川省住房和城乡建设厅制JL-A015u auDI- I* i"匚程监理工作总结主要内容工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期:-!工程概况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质 等级设计

17、单位施工单位检测机构地基处理、桩基 础、钢结构、预应 力、幕墙、装饰、设备安装等分部 （子分部）工程设 计、施工分包单位工程 实施 概况项目监理机构序号J-U 亠 冈位姓名注册证书号任职专业任职起止时间总监理工程师总监代表专业 监理 工程 师监理员辅助人员四川省住房和城乡建设厅制监理工作总结-!四川省住房和城乡建设厅制建设工程监理合同履行情况:监理工作成效:-!四川省住房和城乡建设厅制监理工作中发现的问题及处理情况:说明和建议:监理工作总结致:工程名称:JL-A016监理文件资料移交单11-II（建设单位）编号:我方现将工程项目监理文件资料移交给贵方，请予以审查、接受。附件：监理文件资料移交目

18、录项目监理机构（印章） 总/专业监理工程师（签字）：审查意见:建设单位（印章）建设单位代表（签字）：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。监理文件资料移交目录序号名称文件编号文件日期起止页备注第一卷 建设工程项目基本资料123456第二卷 项目监理机构管理资料12345移交人（签字）：接收人（签字）：年月日年月日监理文件资料移交目录序号名称文件编号文件日期起止页备注第三卷工程质量控制资料1234第四卷安全生产监理资料123第五卷工程进度、投资控制及合同管理资料123移交人（签字）：接收人（签字）：年月日年月日-!年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各

19、留一份。致:工程名称:JL-B001施工组织设计/ （专项）施工方案报审表（项目监理机构）编号:我方已完成工程施工组织设计/ （专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工单位项目部（印章） 项目经理（签字、执业印章）：专业监理工程师审查意见:同意不同意按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）总监理工程师审查意见:同意不同意按以下主要内容修改补充项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）建设单位（印章） 建设单位代表（签字）：-!JL-B002注：本表一式三份，项目监理机

20、构、施工单位、建设单位各留一份。工程开工报审表编号:工程名称：叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程致：叙永县麻城镇柏香村村民委员会（建设单位）四川联恒工程咨询监理有限公司（项目监理机构）我方承担的叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程，已完成以下各项准备工作，具备开工条件，申请于年 月日开工，请予以审批。1.2.3.4.5.6.设计交底和图纸会审已完成 施工组织设计（方案）已审批签认 现场质量、安全生产管理体系已建立 管理人员已到岗施工人员已按计划到位施工机械设备已具备使用条件主要工程材料已落实进场道路及水、电、通信等已满足开工要求7.8.附：证明文件

21、资料施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）：年 月 日审核意见:项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日审批意见:建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年 月 日-!注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。致:工程名称:根据编号为现已满足复工条件，我方申请于JL-B003工程复工报审表（项目监理机构）工程暂停令所停工的编号:部位（工序），日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）：年 月 日审查意见：1. 具备复工条件2. 不具备复工条件3. 满足以下条件后再报项目监理机构（印章） 总监理工程师（签

22、字、执业印章）：审批意见:建设单位（印章）建设单位代表（签字）：四川省住房和城乡建设厅制-!注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。致:工程名称:JL-B004施工现场质量、安全生产管理体系报审表11II（项目监理机构）编号:我方已建立了工程的施工现场质量、安全生产管理体系，经自查合格，请予以审查。附件：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）： 项目技术负责人（签字）：审查意见:项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）：JL-B004施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表项目 部主 要人 员项目经理技术负责人土

23、建负责人安装负责人 r专职质检员专职安全员现场质量 管理 制度项目内容监理审查情况现场质量管理制度合格不合格质量责任制度合格不合格质量管理组织机构合格不合格对分包单位的质量管理制度合格不合格施工技术标准合格不合格施工质量检验制度合格不合格搅拌站及计量设备合格不合格现场材料、设备存放与管理办法合格不合格特种作业人员及上岗证书汇总表合格不合格现场安全 生产 管理 体系 报审 资料安全生产规章制度合格不合格安全责任制度合格不合格安全生产管理组织机构合格不合格对分包单位的安全管理制度合格不合格安全生产操作规程合格不合格安全技术交底合格不合格安全生产教育培训制度合格不合格主要管理人员安全考核合格证书合格

24、不合格施工安全措施合格不合格技术负责人（签字）：专业监理工程师（签字）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：年 月日年 月日工程名称:编号:-!四川省住房和城乡建设厅制致:工程名称:经考察，我方认为拟选择的JL-B005分包单位资格报审表编号:（项目监理机构）（分包单位）具备承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按建设工程施工合同第条款的约定进行施工/安装。请予以审查。分包工程名称分包工程量部位分包工程合同额占总包合同总价的合计附件：1.分包单位资质材料2. 分包单位业绩材料3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4. 施工单位对分包单位的管理制度施工单位（印章）项目

25、经理（签字）：年 月 日审查意见:专业监理工程师（签字）：年 月 日审核意见:项目监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。-!注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B006施工控制测量成果报验表工程名称:编号:致:（项目监理机构）我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1.施工控制测量依据资料2.施工控制测量成果表施工单位项目部（印章） 项目技术负责人（签字）：工程或部位名称施工控制测量内容审查意见:备注项目监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：-!JL-B00

26、7工程材料、构配件、设备报审表* * 亠 # -t二M 工程名称:编号:四川省住房和城乡建设厅制$-!注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。致:工程名称:JL-B008隐蔽工程/检验批/分项工程报验表I rl -. ri，11 F（项目监理机构）编号:我方已完成隐蔽工程/检验批/分项工程施工，经自检合格，请予以验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工单位项目部（印章）项目经理/项目技术负责人（签字）：验收意见:项目监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：-!注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。四川省住房和城乡建设厅制致

27、:工程名称:我方已完成JL-B009分部工程报验表（项目监理机构）编号:（分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量检验资料施工单位项目部（印章）项目经理/项目技术负责人（签字）：年 月 日验收意见:专业监理工程师（签字）：验收意见:项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字）：-!注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。致:工程名称:JL-B010单位工程竣工验收报验表编号:（项目监理机构）工程，经自我方已按施工合同要求完成检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1工程质量验收资料2.工程功能检验资料施工单位项目部（印章） 项目经理（签字、执业印章）：预验收意

28、见:经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式竣工验收。项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）：-!注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。致:工程名称:我方接到编号为JL-B011监理通知回复单（质量/安全）J nuD ，I- I* i"（项目监理机构）的监理通知单编号:（质量/安全）后，已按要求完成相关工作，请予以复查。整改情况说明:附件：证明文件资料复查意见:施工单位项目部项目经理/技术负责人（印章）（签字）：项目监理机构（印章）总监理工程师/专业监理工程师（签字）：-!注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。JL-B0

29、12II-II工程款支付报审表致：（项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成工作，建设单位应在年月日前支付工程款共计（大写）（小写：），现将相关资料报上，请予以审核。附件： 已完工程量报表工程竣工结算证明材料相应的支持性证明文件施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）:年月日审查意见：1. 施工单位应得款为：2. 本期应扣款为：3. 本期应付款为：附件：相应支持性材料专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）年月日审批意见：建设单位（印章） 建设单位代表（签字）年月日工程名称:编号:-!注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各

30、一份。四川省住房和城乡建设厅制JL-B013施工进度计划报审表致:工程名称:编号:（项目监理机构）工程施工根据施工合同约定，我方已完成进度计划的编制和批准，请予以审查。附件：施工总进度计划阶段性进度计划施工单位项目部（印章）项目经理（签字）：年 月 日审查意见:专业监理工程师（签字）：审核意见:项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字）：-!JL-B014注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。施工机械、设施报审表工程名称:编号:致:项目监理机构）根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列 施工机械、设施，现将相关资料报上，请予以审查。附件：

31、1.特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明2.资质证书、安全生产许可证 3特种作业人员操作资格证书 4 检验检测合格证等安全许可验收手续施工单位项目部（印章）项目经理（签字）：设备名称规格型号生产厂家出厂日期安装位置机械设施备案号 审查意见：项目监理机构（印章）专业监理工程师（签字）:-!注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。致:工程名称:JL-B015费用索赔报审表（项目监理机构）条款，由于，请予批准。根据施工合同 原因，我方申请索赔金额（大写）索赔理由:附件：索赔金额的计算 证明材料施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）：年 月 日审核意见：不同意此项索赔。同意此项索赔，索赔金额为（大写）同意/不同意索赔的理由：附件：索赔审查报告项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日审批意见:建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年 月 日工程名称:致