儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专家共识PPT课件

1、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 发布中华实用儿科临床杂志（ 2 0 2 1 年 6 月 刊 发 ） 发表儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专家共识(国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 中国医药教育协会儿科专业委员会等)参与编写单位与专家 共识起草单位：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心；中国医药教育协会儿科专业委员会等 本共识参与单位：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心中国医药教育协会儿科专业委员会中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会中国研究型医院学会儿科学专业委员会中国非公立医疗机构协会儿科专业委员会中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会中国医药新闻信息协会儿童安全用药分会六一健康快车

2、项目专家委员会全球儿科呼吸联盟深圳市儿童医院苏州大学附属儿童医院华中科技大学同济医学院附属同济医院浙江大学医学院附属儿童医院 等参与编写单位与专家专 家单 位专 家单 位郑跃杰深圳市儿童医院陆 敏上海市儿童医院武庆斌苏州大学附属儿童医院曹 玲首都儿科研究所附属儿童医院方 峰同济医院崔 红首都医科大学附属北京友谊医院陈 洁浙江大学医学院附属儿童医院彭 韶郑州大学第一附属医院尚云晓中国医科大学附属盛京医院曲书强哈尔滨医科大学附属第二医院符 州重庆医科大学附属儿童医院杨永弘北京儿童医院张 琳河北医科大学第三医院申昆玲北京儿童医院 等等 抗生素相关性腹泻(AAD)是指使用抗菌药物以后出现的无法用其他原

3、因解释的腹泻，AAD是抗菌药物使用后最常见的不良反应，尤其是儿童。 AAD轻重不同，轻者延长原发疾病的恢复时间、增加医疗费用，重者可引起死亡，由特殊病原体引起的腹泻，如艰难梭菌(CD)感染相关性腹泻(CDAD)还可造成医院内感染传播。概念与定义 儿童AAD发生的主要风险因素包括机体因素及抗菌药物两个方面： 1.机体因素 包括年龄、原发疾病、是否住院、是否住重症监护病房(ICU)等，抗菌药物包括种类、疗程、使用的途径、是否联合使用或同时使用其他药物(如质子泵抑制剂)等。年龄小于3岁、人工喂养、低出生体质量、早产、肠道侵入性操作等会导致AAD发生风险增高。 2.抗菌药物 几乎所有抗菌药物均可以引起

4、儿童AAD，但以头孢菌素类(尤其是第三代头孢菌素类)、大环内酯类、青霉素类为常见，联合及长疗程应用抗生素更易引发儿童AAD。风险因素 1.肠道菌群失调 抗生素使用可以抑制肠道中敏感菌群，造成非敏感菌群的过度增殖，导致肠道菌群的多样性减少、菌群的组成和比例发生改变，即菌群失调。大量的动物和临床研究证实，抗生素引起的肠道菌群失调是造成AAD的基本机制。 2.条件致病菌感染 由于抗生素的选择作用，造成抗生素不敏感或耐药细菌的过度增殖，肠道菌群中的条件(机会性)致病菌直接引起肠道感染。CD、产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌和白假丝酵母菌是造成AAD的常见致病菌。发病机制 3.肠道中碳水化合

5、物代谢降低 1）抗生素使用降低了菌群对结肠中碳水化合物发酵，滞留于结肠的未经发酵糖类、阳离子和水增加，导致渗透性腹泻。 2）SCFA产生减少，水和电解质吸收减少，且剥夺了结肠的能量来源，造成结肠上皮细胞的破坏和脱落。 4.肠道中胆汁酸代谢降低 抗生素应用后使具有脱羟基作用的菌群数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激结肠分泌，造成分泌性腹泻。发病机制 AAD的主要发病机制见图1。发病机制 近期曾使用或正在使用抗生素后出现腹泻稀便或水样便，甚或黏液便、脓血便、血便，或见片状或管状假膜(又称假膜性肠炎，PMC)，且不能用各种明确病因所解释，可临床诊断为AAD。 如果细菌学检查检出优势生长的条件

6、致病菌，可直接诊断为相应病原性肠炎，如白假丝酵母菌性肠炎。诊断 (1)轻型(单纯性腹泻)： 仅表现为稀便，持续时间短，无中毒症状，属于度轻度肠道菌群失调。 (2)中型： 菌群失调度以上，腹泻次数较多，可有肠道条件致病菌感染。 (3)重型： 在严重菌群失调基础上继发特殊的条件致病菌。症状重，腹泻可达30次/d，可伴有发热、腹部不适和里急后重等。 (4)极重型(暴发型)： 除腹泻外，可有脱水、电解质紊乱及低蛋白血症等并发症，甚至发生中毒性巨结肠(此时腹泻可停止)，可并发肠穿孔。临床表现及分型 1.大便常规及培养 粪常规： （1）轻型可无白细胞和红细胞。 （2）中型以上可见白细胞和/或红细胞增多(度

7、菌群失调者可见大量白细胞)。 2.菌群失调的检查和诊断标准 (1)粪便涂片直接观察法。 (2)其他方法：包括定量培养法和微生物高通量分子检查技术。实验室检查 3.CDI的病原学诊断 (1)谷氨酸脱氢酶(GDH)检测。 (2)毒素检测。 (3)毒素基因检查。 (4)产毒素培养。实验室检查 4.结肠镜和组织病理检查 PMC具有特征性，病变多位于乙状结肠和直肠，肠壁可见散在黄白色斑块样隆起，圆形或椭圆形，可融合成灰黄或白色假膜，假膜脱落处可见溃疡，邻近黏膜水肿和充血，触之易出血。 活检组织病理检查，早期轻度病变为黏膜灶状坏死，固有层内中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维素渗出；重者有腺体破坏和细胞

8、坏死，周围细胞浸润伴有典型火山样隆起坏死病变和假膜形成，严重者病变延伸至黏膜下层，偶见全层肠壁受累。实验室检查 1.关于抗生素 推荐停用抗生素和调整抗生素。对于大多数AAD，停止使用抗生素即有效，即使CDI，部分患者仅停用抗生素也有效，因此，针对所有AAD(包括CDI)患者，如果不影响原发病的恢复，均应考虑立即停用抗生素治疗。 2.关于益生菌的应用 建议补充益生菌以恢复正常肠道菌群平衡，但在特定的菌株、制剂和使用剂量无具体推荐方案。 3.对症支持治疗 推荐纠正体液和电解质的不平衡。治疗 4.针对AAD中特殊病原体的治疗 （1）轻度腹泻且大便白细胞计数正常和血液肌酐水平正常的患儿：先行观察48h

9、，再决定是否针对特殊病原体治疗。对于轻度至中度CDAD，推荐首选甲硝唑或万古霉素口服。 （2)中度及重度AAD患儿，尤其诊断为CDI(拟诊或确诊)的患儿:应立即行经验性抗生素治疗。严重CDAD，万古霉素口服，或联合口服或静脉用甲硝唑。如有必要，可考虑随后进行静脉滴注甲硝唑和万古霉素保留灌肠辅助治疗。 （3)不建议对无症状CD定植者使用抗生素。 （4)推荐对真菌性肠炎进行抗真菌治疗。治疗 5.粪菌移植 对于复发或严重的CDI患儿，建议行粪便菌群移植(FMT)。从健康的筛查供体获取粪便样本，加工成液体细菌悬浮液或胶囊，口服胶囊或经结肠镜输注植入患儿的胃肠道。 6.外科手术 强烈推荐CDI发生结肠穿

10、孔的患者手术治疗，对于并发急性腹膜炎或脓毒性休克的患者(尤其是乳酸水平升高的患者)和对于所有药物治疗均无效者建议酌情手术。 7.医院内感染的控制 临床怀疑AAD时应及时送CD检测。治疗 1.益生菌概述 益生菌是指给予足够数量、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物。 在我国批准应用于人体的益生菌主要有下列菌种：乳杆菌属(13株)、双歧杆菌属(8株)、肠球菌属(2株)、链球菌属(2株)、芽孢杆菌属(5株)、酪酸梭菌、布拉氏酵母菌。 益生菌所采用的菌种主要来源于宿主正常菌群中的生理性优势细菌(即原籍菌)、非常驻的共生菌和生理性真菌3大类。制剂为单菌株或复合菌株类型。预防 2.益生菌的使用 抗生素对

11、肠道菌群的影响取决于抗生素的种类、途径、剂量、排泄及疗程等，以下情形可考虑加用益生菌协同预防AAD： (1)广谱类抗生素(如-内酰胺类、大环内酯类和喹诺酮类)和抗厌氧菌抗生素。 (2)经肝脏代谢或胆汁排泄，在粪便中药物浓度明显增高的抗生素，如红霉素和克林霉素及静脉用头孢哌酮，约40%以上药物原型经胆汁排出。 (3)预计抗生素疗程8d 。 (4)联合使用抗生素。其他情况包括早产儿、低出生体质量儿、有并发症和曾经发生过AAD或CDAD。预防 3.益生菌的安全性 益生菌具有良好的依从性和耐受性，多项RCT结果表明，益生菌的胃肠道不良事件发生率为4%，多为皮疹、恶心、产气、肠胃气胀、腹胀和便秘等。 4.益生菌的选择 强推荐使用布拉氏酵母菌CNCMI-745、酪酸梭菌二联活菌散、双歧杆菌三联活菌散/胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片等。预防简介为各领域的医疗工作者提供国内外指南或共识的最新内容，