慢性乙肝症状以及诊断、治疗的方案

1、慢性乙肝症状以及诊断、治疗方案慢性乙型肝炎(CHB)临床最常见，大多数是由耐受期慢性无症状HBvCHB的特携带者发展而成，只有极少部分是由急性肝炎迁延不愈形成的。点是容易复发，有的CHB经多次复发后，血清中 HBv变异株增多，对常用抗病毒药产生耐受性，治疗难度增大。所以对每一个CHB患者，都要首先 了解病史和治疗用药情况，以便为下一步诊断用药提供参考依据，并可正3-5年进确评估预后。在慢性乙肝阶段，如及时合理地治疗，可以使病毒DNA转阴、 病情稳定好转，如没有接受正规化治疗，或治疗不力，有可能在 展为肝硬化0第一、慢性乙型肝炎的诊断(1) 慢性重度乙型肝炎症状：既往有肝炎史(有时不明确)，目前

2、有较明显的肝炎症状，如乏 力、食欲差、腹胀、便溏等。体征：可有肝病面容，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣、肝掌或脾肿大，而 排除其他原因者。实验室检查：HBv标志物阳性，ALT反复或持续升高，或 AST轻度升 高，或血浆白蛋白减低，白/球蛋白比例下降等。以下 4项中有一项者既 可诊断为慢性重度乙型肝炎；白蛋白冬 32g/L。胆红素5倍正常值上 限。凝血酶原活动度为 40%-60%胆碱酯酶(ChE)v2500U/l 0B超检查提示：肝回声明显增粗，或肝表面欠光滑，脾脏轻度肿大, 门静脉和脾静脉内径增宽，胆囊壁可见增厚或“双层征”。可能兼有的肝外器官表现：如皮疹、关节炎、肾炎等。以上四项中第三项为必需条件，

3、 并有其他二项阳性，或具有阳性体征, 或肝活体组织检查符合慢性肝病的组织学改变者，皆可诊断为慢性重度乙 型肝炎。(2) 慢性轻度乙型肝炎。慢性轻度乙型肝炎是临床症状轻微，病情较 稳定的慢性肝炎，许多患者没有自觉症状，偶有上腹不适、消化不良、右 上腹隐痛。一般无黄疸，ALT轻度升高或者正常。少数患者有蜘蛛病，常 不典型。B超检查肝脾无明显异常。(3) 慢性中度乙型肝炎。慢性中度乙型肝炎是介于重度与轻度之间的 慢性肝炎，有明显的肝病症状：乏力、食欲差、腹胀等。或肝病面容、黄 疸、蜘蛛痣、肝掌等； 转氨酶一般在不太高的范围内波动；b超检查可有 脾脏肿大。慢性乙型肝炎除要明确以上诊断外，还必须辨别病毒

4、的感染状态，区 分HBeAg(+)的慢件乙型肝炎和 HBeAg(-)的慢性乙型肝炎，根据 HBv-DNA 定量检测情况，鉴别是否有病毒变异，以便采取更好的治疗措施。 据报道:HBv前c区A1896变异普遍存于CHB患者中，且随病情加重变异株感染率 逐渐增加，变异株在患者体内的比例也增高， 并通过刺激人体的免疫效应,加重对肝脏的危害性。参见“乙肝病变的发展过程”中有关慢性肝炎的内 容。第二、慢性乙肝的治疗目标:(1)防止病情反复活动。乙型肝炎在相对稳定的情况下，因劳累、精神压力或其他疾病导致体质下降的情况下，出现ALT增高，自觉症状加重, 是病情复发的标志。这时肝细胞出现“变性 -坏死-再生-纤

5、维化”的恶性 循环，导致肝脏病变进一步加重。临床治疗的主要目标就是，稳定病情, 防止疾病反复活动向不利方面转化。抑制HBv复制。HBv复制是慢性乙型肝炎病情反复、难以治愈的始 动因素。因此，临床医生应当把抗病毒治疗作为一项主要目标。其具体指 标是HBv-DNA阴转，HBeAg转阴和抗一HBe阳转。一般认为 HBv-DNA转阴 即证明HBV亭止复制，人体循环血液和体液中不存在病毒传播源，患者无传染性，病情也会处于稳定状态。少数抗一HBe阳性的慢性乙型肝炎,HBv-DNA转阴，但肝功能检查ALT或AST仍未正常，可能是自身免疫反应 继续存在。(3)改善肝细胞微循环血供环境。据电镜观察研究证实，肝小

6、叶内的 炎症大多发生在血供不充足的细胞带。临床实践也证明，轻型肝炎仅通过 卧床休息，病情即可缓解。这就说明人体休息后外周血供减少，内脏血供 相对充足，肝细胞在血供充足的情况下幵始修复，炎症消退。临床医生要把适当应用血管活性物质，改善肝细胞微循环血供状态作为治疗慢性乙型 肝炎的一项目标。(4) 减轻肝纤维化。肝纤维化是肝硬化的前期病变，只有有效地控制 肝纤维化的进程，才能防止肝硬化的发生。因此减轻乃至阻断肝纤维化是 慢性肝炎阶段的一项重要目标。目前治疗肝纤维化的药物主要是中成药制 剂，如复方鳖甲软肝片、丹参制剂等，干扰素也有一定的抗纤维化作用。抗病毒药如拉米夫定等能通过抑制HBv复制，减轻肝脏炎

7、症来间接发挥减 轻肝纤维化的作用。(5) 预防肝细胞癌。在慢性乙型肝炎阶段，HBV的持续感染，可诱发肝细胞癌，尤其是整合形成的Hbv基因组(临床多为“小三阳”)易于促发肝 细胞的癌变。一般主张在慢性乙型肝炎的炎症活动阶段积极幵始抗病毒治 疗，在HBv未整合之前发挥治疗作用，因目前应用的抗病毒药对整合型 HBv 疗效差。防止肝细胞癌变可考虑在适当的时机应用免疫增强剂，或用活血 散瘀、健脾益气的中药制剂。由于肝细胞癌的发生机制十分复杂，即使及 时应用抗病毒药物也未必能从根本上杜绝肝细胞癌的发生。所以，只能从预防的角度出发，力求尽量减少肝细胞癌的发生率，参见图6。°大三ST4-小三阳*4保

8、护性抗体ALT-300-200中成药为主 i抗乙STiRNA 迪赛乙肝疫苗等 聚肌胞-100治疗月数图6慢性乙型肝炎中西医结合治疗病程图例对慢性肝炎的治疗，应当坚持中西医结合正规治疗长期用药的观点。因为单个肝细胞的存活寿命大约是10-18个月，即使有效，要使被 HBv感染的肝细胞全部为新生肝细胞所替代，大约需要1年半的时间。当然，通过保肝、抗病毒治疗，大部分患者能在15天左右见效，肝功能明显好转,大约1-2个月肝功能正常，临床治愈。但要继续治疗至HBv-DNA转阴,病情才能稳定。在人体内清除 HBv是彻底治愈的最好疗效，通过联合抗病毒长期保持治疗，部分患者能够达到此目的。乙肝蚂蚁疗法就是采用中

9、西联合用药方案，肝病康复中心的专家根据不同的患者病情，来选择性配药,疗效确切，详情可以联系电话第三、慢性乙肝对症施治方案:病情发展至慢性乙型肝炎阶段，说叫患者已度过了漫长的病毒耐受 期，当然也有少部分患者是由急性肝炎迁延不愈转变为慢性乙肝。度过耐受期的慢性乙型肝炎患者，有明显的肝功能损害，而HBV-DNA水平则有下降趋势，这一阶段施以抗病毒治疗是最佳时机，它可加速体内HBV的清除,也遏制了 HBV-DNA的整合，可以达到临床治愈、预防肝细胞癌的双重目的。所以临床医生如果采取老一套过时的治疗方法，仅用保肝治疗、对症治疗、 生活调养，就有延误治疗时机之嫌。(1) 抗病毒治

10、疗。我们所面对的患者是一个复杂的群体，每个患者在HBv感染的毒株类型、体内 HBv复制状态和肝脏功能损害的程度，以及机体免疫状态等诸多方面都有各自的特点。一部分慢肝患者ALT、AST和胆 红素较高，已发展为门脉加宽、脾大等，临床治疗时不应急于用干扰素、抗乙肝免疫核糖核酸抗病毒治疗，因为这类药物可能使ALT、AST和胆红 素继续升高，不仅增加对肝细胞的损害，而且加重患者精神负担。可先采 取保肝降酶治疗，待取得疗效后，第二步抗病毒治疗。但有的患者HBv-DNA 指数较高，治疗后肝功能恢复慢，可选用拉米大定、苦参素抗病毒，可以 使ALT，AST较快恢复。保肝、降酶、抗病毒、免疫调节治疗的先后次序 或

11、侧重点，应当根据患者的具体状况，辨证施治，灵活掌握，充分考虑后制订出切合实际的个体化方案。在确定抗HBv治疗时，可酌情选择以下方 案。拉米夫定+干扰案：即所谓序贯疗法。由于干扰素本身兼有抗病毒和免疫调节功能，而拉米夫定具有直接抑制病毒复制的功能，光用拉米夫定, 可以将HBv-DNA迅速抑制到较低水平或使转阴。此时，再加用干扰素, 一方面继续发挥抗病毒作用，还可避免因长期使用拉米夫定而产生的耐药性；兄一方面可调动机体的免疫机制，识别和清除HBV感染的靶细胞，有利于达到产生完全应答效应的治疗目的。注意在ALT、AST高于300U/L时 要慎用干扰素。苦参素：每次400-600mg,每日1次，静脉滴

12、注或肌肉注射，3个月1 疗程，必要时可用2-3疗程。临床经验表明，其治疗慢性乙型肝炎的疗效与a干扰素相比无显著差异。为提高疗效，也可加用抗乙肝转移因子（奥 肝肽）上臂三角肌处皮下注射。肝炎灵+聚肌胞：肝炎灵有抗病毒、降酶保肝作用，聚肌胞抗病毒, 两药合用增强疗效，用法：肝炎灵70mg肌肉注射，每日1 次,聚肌胞4mg 肌肉注射，隔日1次，3个月1疗程。拉米夫定+胸腺素类（日达仙、胸腺肽、胸腺因子 D）:这一方案为抗病 毒药与免疫调节剂的联合应用可发挥较好的协同作用。也可用拉米夫定 左旋咪唑搽剂，此方案适用于 ALT轻度异常的迁延期CHB拉米夫定：每日1次口服100mg疗程一般1年以上，若用药后

13、出现HBeAg阴转、抗一HBe阳转的情况下，也要巩固治疗 3个月才能停药，停 拉米夫定后要用其他抗病毒药接替治疗，病情才能较为稳定。治疗光靠拉 米夫定如果患者把握不好停药时间，很容易导致病毒反弹，最好在专家的 指导下配合其他药物联合治疗，蚂蚁疗法的精髓就在于此，详情联系专家 热线新型CHB治疗性疫苗：正在临床试验阶段，据报道对轻、中度CHB可 望治愈。(2) 保肝治疗。要根据不同患者的肝功能情况来进行药物搭配，不能 随便自己用药，详情可以咨询本站专家。(3) 软肝散结、抗纤维化。在保肝治疗减轻肝脏炎症的同时，可以适 当选用防止和减轻肝脏纤维化的药物， 尤其是重度CHB

14、患者经保肝治疗ALT 下降后可再抗纤维化治疗。常用的口服药物有鳖甲煎丸、安络化纤丸、复 方鳖甲软肝片等；常用的静脉滴注药物有丹参注射液、血活素等，促肝细胞生长素、Y干扰素也兼有此作用。(4)免疫调节剂的应用。抗乙肝转移因子(奥肝肽)每次2mg上臂三角肌皮下注射，每日1次，20日后改为隔日1次。胸腺因子D 10mg,足三里穴注射，隔日1次。也可应用胸腺肽，每次20-100mg肌肉注射，必要时时静脉滴注，隔日1次。或用抗乙肝免疫核糖核酸 +聚肌胞，抗乙肝免 疫核糖核酸2mg肌肉注射，隔日1次，聚肌胞4mg肌肉注射，隔日1次。应用免疫调节剂时，要根据肝功能的具体情况，掌握好用药时机，才可提 高临床疗效。(5)中药治疗 轻、中度CHB患者有时单纯服中药即可获效， 抗病毒、保肝治疗效果差的也可以配合中药以提高有效率。少数HBV-DNA专阴，肝 功