肾功能不全患者罹患肺部感染诊治策略-09(1)

1、编辑ppt肾功能不全患者肾功能不全患者罹患罹患肺部感染肺部感染诊治策略诊治策略L.CN.MKT.GM.09.2016.6163编辑ppt目录目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物选择2肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点编辑ppt肾功能不全肾功能不全*患者肺炎发生风险高于普通人群患者肺炎发生风险高于普通人群慢性肾病患者肺炎发生风险为无慢性肾病患者的慢性肾病患者肺炎发生风险为无慢性肾病患者的1.97倍倍，其中门诊患者，其中门诊患者1.4倍倍

2、，住院患者高达住院患者高达2.17倍倍Chou CY,et al. Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93(27):e174.*注：慢性肾病注：慢性肾病(CKD)校正风险比校正风险比95% CI1.89 to 2.0595% CI1.31 to 1.4995% CI2.07 to 2.29一项研究纳入一项研究纳入1996年年-2010年台湾年台湾CKD患者患者15562例，无例，无CKD患者患者62109例，观察患肺炎的风险例，观察患肺炎的风险编辑ppt肾功能不全肾功能不全*患者中最常见为呼吸道感染患者中最常见为呼吸道感染Reynvoet E,et al. Crit

3、 Care Med. 2009 Jul;37(7):2203-9.感染发生率感染发生率(%)一项研究纳入一项研究纳入2000年年1月月1日至日至2004年年12月月31日比利时日比利时ARF进行进行RRT患者患者647例，观察感染与治疗失败之间关联性例，观察感染与治疗失败之间关联性急性肾功能衰竭进行肾替代治疗急性肾功能衰竭进行肾替代治疗(RRT)患者呼吸道感染发生率高达患者呼吸道感染发生率高达54.3%，显著高于其他部位感染显著高于其他部位感染*注：急性肾功能衰竭注：急性肾功能衰竭(ARF)编辑ppt肾功能不全肾功能不全*合并肺炎患者合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高肺炎严重程度和死亡率更高

4、慢性肾病慢性肾病合并肺炎患者肺炎多合并肺炎患者肺炎多为为PSI评分高危级，死亡率更高评分高危级，死亡率更高高危高危PIS评分的患者比例评分的患者比例(%)181/2032042/3097总体死亡率总体死亡率(%)32/203290/3097P0.001P0.001Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26:28992906.1995年年2月月13日日-2010年年4月月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后；研究期间需要住院治

5、疗的肺炎患者共研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中人，其中203人人(5.3%)为慢性肾脏疾病患者，为慢性肾脏疾病患者，46人接受透析治疗人接受透析治疗*注：慢性肾病注：慢性肾病(CKD)编辑ppt感染影响肾功能不全感染影响肾功能不全*患者预后患者预后对急性肾功能衰竭患者，感染可增加死亡率，对急性肾功能衰竭患者，感染可增加死亡率，ICU监护时间及院内停留时间监护时间及院内停留时间Reynvoet E,et al. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2203-9.住院死亡率住院死亡率(%)时间时间(天天)一项研究纳入一项研究纳入2000年年1月月1日至日至2

6、004年年12月月31日比利时日比利时ARF进行进行RRT患者患者647例，观察感染与治疗失败之间关联性例，观察感染与治疗失败之间关联性*注：急性肾功能衰竭注：急性肾功能衰竭(ARF)P0.001P0.001P=0.04编辑ppt感染是肾功能不全感染是肾功能不全*患者主要死亡原因之一患者主要死亡原因之一美国肾脏系统美国肾脏系统2014年度数据报告指出：年度数据报告指出：心血管疾病及心血管疾病及感染感染是终末期肾病患者主要死亡原因是终末期肾病患者主要死亡原因UNITED STATES RENAL DATA SYSTEM 2014 Annual Data Report(USRDS 2014 ADR

7、).*注：终末期肾病注：终末期肾病(ESRD)编辑ppt肺部感染肺部感染慢性肾衰竭患者慢性肾衰竭患者炎症状态炎症状态释放炎症因子释放炎症因子胡振伟,等.中国医药导报.2007;4(22):99.肺部感染会引起肾功能不全肺部感染会引起肾功能不全*患者多种并发症患者多种并发症引起肌肉分解引起肌肉分解代谢增强代谢增强低蛋白血症低蛋白血症损伤损伤内皮细胞内皮细胞引起动脉粥样硬化引起动脉粥样硬化及肾损害及肾损害*注：慢性肾衰竭注：慢性肾衰竭感染可加重肾功能损害并增加慢性肾衰竭并发症感染可加重肾功能损害并增加慢性肾衰竭并发症慢性肾衰竭合并感染的炎症因子所致的肾损害有慢性肾衰竭合并感染的炎症因子所致的肾损害

8、有不可逆转的趋势不可逆转的趋势编辑ppt目录目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全肺部感染肺部感染抗菌药物选择肾功能不全肺部感染肺部感染抗菌药物选择2肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点肾功能不全患者罹患肺部感染临床表现及病原学特点编辑ppt肾功能不全肾功能不全*合并肺炎患者与肾功能正常患者相比合并肺炎患者与肾功能正常患者相比临床表现不典型，严重程度高临床表现不典型，严重程度高Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26:28992906.患者特征患者特征慢性肾病肺炎患者慢性肾病肺炎患者n

9、=203(%)肾功能正常肺炎患者肾功能正常肺炎患者n=3597(%)P临床特征临床特征 发热发热(38)80(39.8)1870(52.5)0.001 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰111(54.7)2229(62.2)0.03 心动过速心动过速(100次次/分分)76(39.8)1512(51.1)0.001 呼吸急促呼吸急促(30次次/分分)71(42)1467(45)0.44 意识丧失意识丧失35(17.3)520(14.5)0.26 脓毒症休克脓毒症休克18(8.9)259(7.2)0.38 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛65(32)1512(42.2)0.004实验室检查及影像学特征实验室检查及影像

10、学特征 呼吸衰竭呼吸衰竭116(65.5)2126(64.8)0.83 白细胞增多白细胞增多(白细胞计数白细胞计数12109/L)128(63.1)2107(58.7)0.22 贫血贫血(血细胞比容血细胞比容36%)113(56.2)984(27.5)90(高危高危)181(89.6)2042(57)65岁、岁、存在基础疾病存在基础疾病(慢性心脏、慢性心脏、肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制肺、肝、肾疾病及糖尿病、免疫抑制)、酗酒、酗酒、3个月内接受个月内接受内酰胺类药物治内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用多西环素、米诺环素或大环内不宜单用

11、多西环素、米诺环素或大环内酯类药物酯类药物需入院治疗、但不必收需入院治疗、但不必收住住ICU(可选择静脉或口可选择静脉或口服给药服给药)有有基础疾病基础疾病或老年人或老年人(年龄年龄65岁岁)(1)青霉素类酶抑制剂复合物；青霉素类酶抑制剂复合物；(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；(3)上述药物单用或联合大环内酯类；上述药物单用或联合大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(1)有基础病患者及老年人要考虑肠杆有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能，并需要进一步评估

12、菌科菌感染的可能，并需要进一步评估产产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；肠杆菌科菌感染的风险；(2)老年人需关注吸入风险因素老年人需关注吸入风险因素需人住需人住ICU(推荐静脉给推荐静脉给药药)有有基础疾病基础疾病或老年人或老年人(年龄年龄65岁岁)(1)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；(2)青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯

13、类联合呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(1)评估产评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；肠杆菌科细菌感染风险；(2)关注吸入风险因素及相关病原菌的关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖药物覆盖中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.编辑ppt肾功能不全肾功能不全*发生肺炎，初始抗菌治疗时发生肺炎，初始抗菌治疗时呼吸喹诺酮类药物使用率高呼吸喹诺酮类药物使用率高n=52一项对一项对2009年年01月月-2010年年12月北京军区总医院血液净化中心月北京军区总医院血液净化中心124例持续透析患者回顾调查并分析其临床特点，例持续透析患者回顾调查并分析其临床特点，了解持续

14、血液透析患者一般状况了解持续血液透析患者一般状况肺部感染及抗菌治疗现状等肺部感染及抗菌治疗现状等郭凯,等.中国急救医学.2012;32(6):486-489.52例透析发生肺炎患者的初始抗菌治疗方案：例透析发生肺炎患者的初始抗菌治疗方案：单药抗菌治疗方案中，最常选择类别为单药抗菌治疗方案中，最常选择类别为呼吸喹诺酮类，呼吸喹诺酮类，26.9%联合抗菌治疗方案中，最常选择类别为联合抗菌治疗方案中，最常选择类别为-内酰胺类内酰胺类+呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类/大环内酯类，各约大环内酯类，各约17.3%*注：肾功能不全血液透析注：肾功能不全血液透析编辑ppt指南指南/临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类临床

15、实践更偏向选择呼吸喹诺酮类治疗肾功能不全患者合并肺炎治疗肾功能不全患者合并肺炎Why?Why?编辑ppt不同抗生素对肾功能不全不同抗生素对肾功能不全合并肺部感染主要病原体覆盖情况比较合并肺部感染主要病原体覆盖情况比较不同致病菌不同致病菌阿奇霉素阿奇霉素头孢呋辛头孢呋辛头孢地尼头孢地尼左氧氟沙星左氧氟沙星亚胺培南亚胺培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦莫西沙星莫西沙星G+菌菌肺炎链球菌肺炎链球菌+G-菌菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+ 卡他莫拉菌卡他莫拉菌+ 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌0+非典型病原体非典型病原体肺炎支原体肺炎支原体+-+00+肺炎衣原体肺炎衣原体+-+00+嗜肺军团菌嗜肺军团菌+

16、00+00+厌氧菌厌氧菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌00-0+消化链球菌消化链球菌+-+:通常敏感；通常敏感；0:通常耐药；通常耐药；:敏感或耐药；敏感或耐药；-:无资料无资料The Sanford guide to antimicrobial therapy 45th edition广谱广谱编辑ppt不同药物对肺炎链球菌抗菌活性比较不同药物对肺炎链球菌抗菌活性比较莫西沙星对肺炎链球菌莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低Kiffer and Pignatari BMC Infectious Diseases 2011, 11:286最低抑菌值最低抑菌值(MIC)

17、ug/mL 两种药物不同两种药物不同MIC值值时细菌清除率时细菌清除率(%)n=103左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的MIC分布是不同的分布是不同的对对103株肺炎链球菌的株肺炎链球菌的MIC研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的MIC是是0.5ug/ml；其中对肺炎链球菌的；其中对肺炎链球菌的MIC主要集中在主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情况的；而左氧氟沙星的一般情况的MIC为为0.5-2ug/ml；对肺炎链球菌的；对肺炎链球菌的MIC主要集中主

18、要集中1ug/ml(80.6%)莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星药动学药动学编辑ppt拜复乐拜复乐治疗肾功能受损患者治疗肾功能受损患者血药浓度与健康者无较大差异血药浓度与健康者无较大差异时间时间(h)H.Stass,et al.J Clin Pharmacol.2002;53:232-237.一项单中心、单剂量、非随机化、非盲、非对照平行列队研究，纳入一项单中心、单剂量、非随机化、非盲、非对照平行列队研究，纳入32例受试者，其中例受试者，其中8例健康者，例健康者，24例肾功能例肾功能受损患者，旨在评估莫西沙星在肾功能受损患者的血浆和尿液中的药代动力学受损患者，旨在评估莫西沙星在肾功能受损患

19、者的血浆和尿液中的药代动力学莫西沙星血药浓度莫西沙星血药浓度(mg/l) 健康受试者健康受试者(CLCR90ml/min/1.73m2)肾损伤患者肾损伤患者(CLCR90ml/min/1.73m2)肾损伤患者肾损伤患者(CLCR60ml/min/1.73m2)肾损伤患者肾损伤患者(CLCR30ml/min/1.73m2)药动学药动学编辑ppt拜复乐拜复乐治疗肾功能受损患者治疗肾功能受损患者血药浓度不受血液透析影响血药浓度不受血液透析影响Zhang L,et al.Int J Antimicrob Agents. 2013 Sep;42(3):244-9. 动脉中莫西沙星血药浓度动脉中莫西沙星血

20、药浓度静脉中莫西沙星血药浓度静脉中莫西沙星血药浓度超滤液中莫西沙星血药浓度超滤液中莫西沙星血药浓度莫西沙星浓度莫西沙星浓度(mg/L)时间时间(h)一项前瞻性、开放性、非对照、单中心药代动力学研究，观察单剂静注一项前瞻性、开放性、非对照、单中心药代动力学研究，观察单剂静注400mg莫西沙星用于重症肾功能受损患者，莫西沙星用于重症肾功能受损患者，其药代动力学特点是否会受影响，研究共纳入其药代动力学特点是否会受影响，研究共纳入8例病情危重患者例病情危重患者单剂静注单剂静注400mg莫西沙星，治疗肾功能受损即将进行脉冲式高容量血液滤过莫西沙星，治疗肾功能受损即将进行脉冲式高容量血液滤过治疗患者，其药

21、代动力学特征显示治疗患者，其药代动力学特征显示莫西沙星仍有效莫西沙星仍有效药动学药动学编辑ppt拜复乐拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的细菌学疗效比较患者的细菌学疗效比较杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688一项评估莫西沙星在肾功能不全一项评估莫西沙星在肾功能不全CAP患者中治疗效果及安全性的研究，纳入患者中治疗效果及安全性的研究，纳入2011年年1月至月至2013年年12月的月的128例老例老年年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但

22、未透析组两组，均给予莫西沙星注射液0.4，静，静脉滴注，脉滴注，1次次/d，疗程为，疗程为7d莫西沙星治疗莫西沙星治疗肾功能正常肾功能正常与与肾功能不全肾功能不全CAP患者的细菌学疗效相当患者的细菌学疗效相当临床疗效临床疗效编辑ppt拜复乐拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的临床疗效比较患者的临床疗效比较杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688临床疗效临床疗效一项评估莫西沙星在肾功能不全一项评估莫西沙星在肾功能不全CAP患者中治疗效果及安全性的研究，纳入患者中治疗效果及安全性的研究，纳入2011年年1月至月至2013年年12月的月的128例

23、老例老年年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组和肾功能不全但未透析组两组，均给予莫西沙星注射液0.4，静，静脉滴注，脉滴注，1次次/d，疗程为，疗程为7d莫西沙星治疗莫西沙星治疗肾功能正常肾功能正常与与肾功能不全肾功能不全CAP患者的患者的临床临床疗效疗效相当相当编辑ppt拜复乐拜复乐治疗肾功能不全治疗肾功能不全CAP患者患者不良反应发生率低不良反应发生率低两组共发生不良反应两组共发生不良反应11例，例，均未见严重不良反应均未见严重不良反应两组之间不良反应发生率差异无统计学意义两组之间不良反应发生率差异无

24、统计学意义(X2=0.068，P=0.794)不良反应率低不良反应率低杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688一项选取一项选取2011年年1月至月至2013年年12月的住院的月的住院的128例年龄例年龄60岁的老年岁的老年CAP患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组患者，根据肾功能状况分为肾功能正常组(n=63)和肾功能不全但未透析组和肾功能不全但未透析组(n=65)，均给予莫西沙星，均给予莫西沙星(0.4g,qd,疗程疗程7天天)治疗，评估莫西沙星在老年肾功能不全治疗，评估莫西沙星在老年肾功能不全CAP中的治中的治疗效果及安全性疗效果及安全性P=0.794不良反应发生率不良

25、反应发生率(%)编辑ppt肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时拜复乐拜复乐无需进行剂量调整无需进行剂量调整Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.莫西沙星说明书.肾脏肾脏45%肝脏肝脏52%肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量莫西沙星莫西沙星莫西沙星双通道、平衡代谢模式莫西沙星双通道、平衡代谢模式，使其在肾功能不全患者体内蓄积的可能性降到最低，使其在肾功能不全患者体内蓄积的可能性降到最低144%48%以原形从粪便以原形从粪便(25%)和尿液和尿液(20%)排出；约排出；约52%经过肝脏的生物转化后从肾脏经过肝脏的生物转化后从肾脏(16.5%)或或胆汁胆汁/粪便粪便(36%)途径排出途径排出无需剂量调整无需剂量调整编辑ppt抗生素抗生素2肾功能损伤的剂量调整肾功能损伤的剂量调整CLCr 30-60 ml