呼吸机应用及护理

1、呼吸机的应用及护理呼吸机的应用及护理 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院ICU ICU 蔡萍蔡萍2022-1-132郑大一附院ICU 蔡萍19521952年年 欧洲欧洲脊脊髓灰质炎大爆发，成千上万的髓灰质炎大爆发，成千上万的人失去了生命！人失去了生命！尽管尽管Iron Lung Ventilators挽救了一部分患者生挽救了一部分患者生命，但仍有很多命，但仍有很多患者患者死亡？死亡？Iron Lung Ventilators in the ICUl发明了全球首台血气分析仪，检测PH和pCO2l从此医疗领域发生了革命性的改变血气之父血气之父 Dr.AstrupDr.Astrup呼吸机的构造

2、o 电源、气源部分o 控制部分o 供气部分、呼气部分o 监测部分o 湿化器或雾化器o 管道系统O2CO2基本原理基本原理机械通气的目的o 纠正缺氧及二氧化碳潴留o 缓解呼吸肌疲劳无力o 保证围手术期安全o 保障镇静剂和肌松剂的使用机械通气的理想效应o 纠正缺氧及二氧化碳潴留o 维持血液PH的平衡o 对循环、呼吸功能无影响o 对肺实质无损害常规机械通气模式o 控制通气（CV）o 辅助通气（AV）o 同步间歇指令通气（SIMV）o CPAPo 压力支持（PSV）o 在进行机械通气时，选择不同模式的目的，在于改善气体交换，增加患者舒适性，并加速自主呼吸的恢复CVo 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频

3、率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。o 适用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者，需要抑制患者较强的自主呼吸。CV容量控制通气容量控制通气（volume control ventilation, volume control ventilation, VCVVCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持，间等完成通气支持，潮气量恒定，气道压力潮气量恒定，气道压力不恒定，气体分布存在的问题。不恒定，气体分布存在的问题。压力控制通气（压力控制通气（pressure control ventilation, pressure c

4、ontrol ventilation, PCVPCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作，气道压力恒定，潮气量不恒定，作，气道压力恒定，潮气量不恒定，吸气流吸气流量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿量符合生理特征，有利于气体分布，可以代偿一定程度的气道漏气一定程度的气道漏气。控制指令通气控制指令通气(CMV/IPPV)呼吸机完全控制了病人呼吸呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数包括所有通气参数)呼吸所作功全由呼吸机担；呼吸所作功全由呼吸机担；本例吸气流速为方形波本例吸气流速为方形波(流速恒定流速恒定). 无平台期；无平台期； CMV多数需使用镇静剂或肌

5、松剂。多数需使用镇静剂或肌松剂。AV是在有自主呼吸的患者吸气时，是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来主吸气时，导致气道压的降低来触发的。触发的。辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线在压力曲线上有向下折返的小负压波上有向下折返的小负压波)；其他与其他与CMV通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。CV和和AV的有机结合，

6、既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。 SIMVo呼吸机以预设的频率向患者传送呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气可允许患者自由呼吸，指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行（或同步进行（SIMVSIMV）。）。SIMV的通气波形的通气波形PSV 患者开始吸气时，呼吸机提供预设患者开始吸气时，呼吸机提供预设气正压，以帮助患者克服吸

7、气阻力，气正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。一起决定吸气流速及潮气量。PSVo 患者触发o 吸气流量依赖于预设的吸气压力o 吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止,呼气开始o 潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定PSV通气波形pressureflow吸气触发Inspiratory Pressure, PinspPEEP呼气触发CPAPo 参数: FiO2 ，PEEPo 吸气触发: 患者o

8、 吸呼切换: 患者o 流速形式: 取决于患者o 吸气压力: 近似正弦波o 潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等CPAP呼吸机参数的调节o 潮气量o 呼吸频率o 氧浓度o 吸呼比o 峰流速o 流速方式o 压力支持呼吸机参数的设置o 呼气末正压o 吸气压力o 触发灵敏度o 报警界限潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）o V VT T的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5 515ml/kg15ml/kg体体重。重。o V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。o V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性

9、碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。三种情况三种情况1）一般状况）一般状况n 正常人正常人TV：8-12ml/kg（过去（过去1215ml/kg）;n 简便操作与记忆：简便操作与记忆：10ml/kg;n 以后根据动脉血气分析调整。以后根据动脉血气分析调整。o 特殊状况参考自主呼吸频率参考自主呼吸频率:n 过快时过快时: 减少对抗，设置应与自主呼吸频率减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低接近或略低;n 设置呼吸频率较高设置呼吸频率较高(30次次min)时，时，TV水水平应适当降低。平应适当降低。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RRRes

10、piratory rate, RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。吸呼比o 吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。n 吸气时间有助于吸入气吸气时间有助于吸入气(氧气氧气)分布分布;n 呼气时间影响二氧化碳的排出。呼气时间影响二氧化碳的排出。o 参照缺氧、二氧化碳潴留、兼顾心功能或血参照缺氧、二氧

11、化碳潴留、兼顾心功能或血流动力学情况；流动力学情况；o 设置时，应考虑上述因素。设置时，应考虑上述因素。吸呼设置方法吸呼设置方法o 直接设置；直接设置；o 通过设置吸气时间设置；通过设置吸气时间设置；o 间接设置间接设置n 两种两种: 直接显示；直接显示；n 间接间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。需设置的吸气时间为止。吸呼比吸呼比( (InspiratoryInspiratory

12、 expiratory ratio, I:E) expiratory ratio, I:E)o 吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）o 吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。o 有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。o 有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。o 必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。o 吸气屏气吸气屏气 (inspiratory pause)时间时间应算在吸气时间内。应算在吸气时间内。 吸气流

13、速吸气流速（InspiratoryInspiratory flow rate flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min30- 60L/min高流速，可减少吸气功，使患者感高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性觉舒服，减少内源性PEEPPEEP，但是，但是增加吸气峰压。增加吸气峰压。低流速，可减少吸气峰压，减少气低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间，压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不可能导致残存气体增加，患者不舒服。舒服。吸气压力吸气压力（inspiratoryinspirat

14、ory pressure, IP pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。定潮气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。压力支持水平压力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS）o压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH 20cmH 2 2O O。根据患者情况，

15、逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmHcmH 2 2O O时，时，可以考虑停用压力支持。可以考虑停用压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。 吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）o 如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%。o 以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应

16、尽量使使FiOFiO2 2低于低于60%60%。 触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)o 压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在- -0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。o 流量触发更为敏感，需设定基础气流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度，和流量敏感度，流量触发流量触发-1 to -3 lpm。o 灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。o 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。启动通气。压力触发灵敏度的设置o 指气道压力较PE

17、EP下降的水平n 0 20 cmH2Oo 例如n PEEP = 0 (10)n Trigger sensitivity = -2n 即气道压力为-2 (8 ）cmH2O时呼吸机开始送气呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指征。的指征。 应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接测，如能直接测定内源性定内

18、源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。PEEPPEEP有利方面有利方面o 使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。o 改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。o 减少呼吸功。减少呼吸功。o 在病理情况下，可以改善在病理情况下，可以改善V VD D/V/VT T，从而改善，从而改善通气功能。通气功能。o 可以改善可以改善V/QV/Q。o 改善改善QS/QTQS/QT，减少分流。，减少分流。o 可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。PEEP PEEP 不利方面不利方面o 降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下

19、降。o 增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于15cmH15cmH2 2O O）o 可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。o 减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。o 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。报报 警警 界界 限限每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下在预置每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左左右。右。对呼吸机报警的反应o 气道高压报警o 手法通气是否困难o 吸痰管插入大于25cm

20、o 气管插管困难o 调整头部及调整管道的位置是否解决o 患者是否咬管o 重新插管气道阻力增加的原因o 分泌物过多o 粘膜水肿哮喘、肺水肿o 肺气肿气道压迫o 异物o 肿瘤所致狭窄对呼吸机报警的反应气道低压报警o 呼吸机工作异常o 漏气n 呼吸机内部n 吸气回路n Y管与气管插管连接处n 气管插管套囊周围n 支气管胸膜瘘o 患者吸气力量过强漏气时的表现对呼吸机报警的反应o 低压报警o 手法通气o 通气阻力正常o 呼吸机或管道漏气o 通气阻力过低o 气囊漏气对呼吸机报警的反应o 一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管堵塞应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气o 停电时的应急预案呼吸机的连接方式面罩面罩

21、o 优点优点: n无损伤而安全无损伤而安全;n适用于需反复应用机械通气治疗患者适用于需反复应用机械通气治疗患者。o 缺点缺点: n手法固定太费力；手法固定太费力；n四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受；舒适而难以接受；n配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气;n意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。少胃肠道胀气。n 不利于口腔护理和气道湿化吸引不利于口腔护理和气道湿化吸引经口气管插管经口气管插管p 优点优点 普遍，易于掌握普遍，易于

22、掌握 管径粗管径粗,易于引流易于引流p 缺点缺点 不易固定不易固定 清醒病人不耐受清醒病人不耐受 易造成牙齿损伤易造成牙齿损伤经鼻气管插管经鼻气管插管p 优点优点o 经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受患者易于耐受o 维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长；适当时可维持的时间更长；o 易固定。易固定。p 缺点缺点o 易导致鼻窦炎易导致鼻窦炎o 不易引流不易引流气管切开造口置管气管切开造口置管o优点优点n 死腔最小死腔最小;n 易于固定易于固定;n 气道湿化和分泌物吸引便利

23、气道湿化和分泌物吸引便利;n 耐受程度好耐受程度好;n 适用于长时间接受机械通气治疗。适用于长时间接受机械通气治疗。o缺点缺点n 损伤大损伤大;n 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。最佳的潮气量和呼吸频率最佳= 最小呼吸做功人机对抗表现：1患者烦躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫绀2呼吸机出现高压或低压声光报警3气道压力表针摆动无规律，潮气量忽大忽小4呼吸频率增快、呼吸节律不整5辅助呼吸肌参与呼吸6胸腹矛盾呼吸7心动过速人机对抗o 原因 患者因素 呼吸机因素 操作者因素人机对抗的处理o 分析和明确引起人机对抗的原因o 紧急情况下立即脱离呼吸机o 利用简易呼吸器

24、给予患者通气o 纯氧吸入o 去除引起人机对抗的原因o 镇静ICU镇静o 安定o 咪唑安定o 丙泊酚理想镇静药物的特性o 快速起效-剂量-效应可预测o 快速消退-半衰期短、无蓄积o 对呼吸循环抑制最小o 对肝肾功能没有影响o 药物的相互作用小o 性能/价格比高每日唤醒o 每日唤醒：每日（白天）暂时停止镇静药物输注，直至病人清醒并能正确回答至少3-4个简单问题（如：转眼珠、动手指头、伸舌头等）或者患者逐渐表现出不适或躁动（血压升高、脉搏加快），然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平每日唤醒的意义o 缩短机械通气时间o 缩短ICU住院时间和总住院时间o 减少机械通气的相关并发症机械通气的并发症o 气压伤o 呼吸机相关性肺炎o 通气不足o 通气过度o 低血压o 胃肠道并发症o 呼吸机依赖导管引起的并发症o 导管进入支气管o 导管或套管堵塞（分泌物、导管或套管滑脱、气管切开位置太低或病人肥胖、导管扭曲或被压扁、气囊脱垂、误吸）o 气管粘膜坏死o 导管脱出或非计划拔管如何判断气管插管堵塞o 出现呼吸窘迫o 气道压升高o 每分通气量不足o 氧饱和度较前明显下降痰液粘稠怎么办o 保证每日液体入量o 保证气道温化、湿化o 雾化吸入祛痰o