(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标与质量考核标准

1、WORD格式可以任意编辑晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准专业资料整理分享功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸 道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食;2.超声和心电图检查提供每天 24小时急诊服务和床旁服务

2、。3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。（二）评价指标1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度90%。2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。（三）功能检杳科室质量考核标准功能检查科至质量考核标准项目1质量考核内容及标准评分方法B超室心电图营养室医疗服务安全和指令性任务3超工作满足临床需要，能够 提供超声自检查开始到出具结果时 间W24小时急诊服务。30分钟。急危重病人床边 B超自接到电话应10分钟内到位。 诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病

3、患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿 刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气 消毒，到格人行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用;彩超检查阳性率应卩70%贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定（国家计划生育委员会8号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。心电图报告书写规范:报告医师经过培训，并具有执业医师资格。营养师具有相应资质； 治疗饮食就餐率达到或超过95%1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。2.及时报告、

4、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。I.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、1现场检查，24小时存在脱 20 .岗扣分;.超过B超10分钟不能到10位扣分；3违反院感要求每次.扣10分;42现场查看或临床科室调查超声报告30分钟出具报告扣5分；急危重病人床边查B超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1呀口 5分;每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满-意度调查表;6发现有非医学需要的胎儿性别鉴定 -现象扣41扌抽查超声、心电图、脑电图 -报告各20分10份，报告

5、单书写不合 格扣2报告医师的资质不符合规.定扣10分;1.营养师无资质扣10分；2查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等 病历各少开展一次扣分； 未及时报告和处理扣 分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣 分；管理10分:5份查治疗饮食率，每1呀口 5低于分。能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是 殳有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室 贡量管理小组的职责及经常性工管理小作2科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项 .规章制度，职责育结合本科室的质量教科承所发生的质控扣分，质控小组成基;金终质控扣分，末五

6、名扣除该科科主任院长50%35%查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问 题，及时纠正。3科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关.资料，委员会和质控科汇报质量管理工作。进管分析研究和总结，并定期向医疗质1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和 .指导；科院医2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 感染管理心3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;小组职责4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理科承所发生的院感扣分院感小组成基金院感扣分，末五名扣除该科科

7、主任院长50%15%相关指标患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度90%。满意度每下降 1%扣5分。医院感染管理质量考核内容及标准评分方法是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各未根据本科实际情况制定相关制5分；制度未落实每项i 一i 一4 亠八.项规章制度；2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；1. 科小组2. 院昇、 扣 10 分;斗室未建立感染管理51扣分；帚感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感50%年终丁 出 a杀士口!感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的". 1|15%:'

8、;医院感染管理部门是否实行目耳标管理责任制，职责明未建立目标管理责任制 5分；责任 处未落扣实扣5分；4设施布局不合理扣 5.医院的建巩布局、设施疋否合理；分;-5-工作流程是否符合医院感染控制要求。6工作流程不符合要求每项扣5分；.是否建立医院感染的病例监测、消毒火菌监测、必要的环境卫牛学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；疋否按规定报告；未按规定时限报告每例 5分；漏扣报1例扣10分8是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包;舌感染性疾病科、口腔科、手术室、重 心m宀宀打丄M+用 木市寸疋制度扣. 症监护室、新王儿分;病房、产房、内窥镜室、皿液透析室、导管室、临丿木检验部

9、门和消毒供应室等9、卡厂屮匚士吟.疋否存在违1反规范的情况。违反规范母次扣5分0是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、，每超过1%扣 2分（总计10.留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感1分）；染率W10% 1.疋否建立医务人员无困技术操作、消毒隔离丄作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。2无市度扣5 分; 1项市度未落实扣10 分;、十 1一* f* FT / f +171、/匚.是否存在违二宁反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分；P是否对消毒药械和 次性使用医疗器械、器具相关证相关证明未进行审核，.明进行

10、审核；每次扣20分；4按规定可以重复使用的医疗器械 是否实施了严格的清洗、消毒或者火菌并进行效果监测。重复 每件3使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或火菌，匸次扣20分-/V匕/M丄/、1>/ 1H J 1"、/ J 口 lr1 1 丿、/J LLj J 丿1I MJllJ1 1 J1 y v KLJ， J 1 /<L 1 J1、丨 11 L Iz。 51 1监Vv J H厶 W J4 5W效果不达标，每次扣10分；.监测效果是否达标。16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例 次扣5分;17是否按检查结果选用抗菌药物;18

11、是否按规定进行耐药菌株监测19是否建立员工职业安全制度;20发生职业暴露是否及时报告未按检查结果选用抗菌药物，每 例次扣按规定进行耐药菌株监测，每少 一次扣未建立员工职业安全制 度扣发生职业暴露未报告扣1010 分;21.相关评价指标 医院感染现患率W 10%，特殊科ICU、血液科、肿瘤室如科 医院感染现患调查实 杳率 医疗器械消毒灭菌合格率96%。100 %。15%每超过 分;每下降 分;每下降 分;10患者安全目标管理5分; 扣分;5分；制度未落实10 分;质量考核内容及标准评分方法目标、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1多部门共同合作制定 .份识别制度。在标本 采集、

12、给药或输血前等 动前，老准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身等各类诊疗活必须严格执行杳对制度，应至少同时使用一种患者身份识别方法，如姓名、审具炸出匚口创的裤 肚每 环节执行不到位每10分，由此导致的差错扣每次扣次扣30分；丿 1 V 、lid 1/、/、f / 7 1 7 1 * 7 1 1 丿 7 、丿7 7 L 71据）2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手执行不到位每10分，由此导致的差错扣每.段，以确保对正确的次扣次扣30 分;患者实施正确的操作3完善关键流程（急诊、病房、手.术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措

13、施查对制度每 环节执行不到位每10分，由此导致的差错扣，次扣每次扣30分；4建立使用“腕带”作乍为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病ICU、急诊抢救至、手术室、新生/室患者未建立腕带每发现分，由此.人的种有效的手段 （ICU、急诊抢救室、发手术室、辛斤=K科次扣10导1致的差错扣每.生儿科/室）5次扣30分；. 职能部门（医务处、护理部、门诊部）洛实督导职能，有记录'r r.- 亠 二口 m J F 4 If 人-每个部门落实不到位扣10 分;目标一、提咼用药安全1、/ 、L J一1 : / / rt-TE /亠、Lt 1nrt Ir二！ r?人 Lt.r 1

14、z - r aZ、Lt iTt 円 rr 人 厶厶LT 一H： 口 LT 丄一小i i 亠匚二T诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品.管理制度/规范，药柜无专人管 10分，误用风险的药品无醒目标志并分10分；由此导理扣区放臵扣致2'的差错扣每次扣30分；一未认真核对每10分 由此导致的差错扣每.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明3次扣次扣30分；发现次存在药物配伍20分，由此导致的差错扣. 在开据与执行汪射剂的医嘱（或处万）时要汪意药物'4 上人L口 /Lrrt r r t.、, 人 At/e 十e 丄冷z上人1i 、亠 Lxu、1M宀、r ,

15、 TTTtrrx/r 丄冷 / - Mrt禁忌扣每次扣30分;.厶人、亠Etr Au.r 厶人、八.、八.LE C z. r . 3 r> i=r药匚厶厶 亠厶丄输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院冃匕集中配制、或?内区有配制专用输液配制和输注违法规范20刀； 由此导致的差错扣.设施每次扣每次扣30分；5病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度考核各科斗医护人员对常用的药品的不良反应不5分，临床使用药品时未.和程序，且有文字证明1了解扣每次加强巡视和观察扣11分；6临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应

16、的咨询服务指 .导L临床药师 发现药师未提帀未履行职责每例不合理用药扣临床 5分；1例药品不良反应临1药师床昱供咨询服务扣 5分。7/-*7Z -T|-rt Z 1III 1, 、丨 i.合理使用抗菌药物药物扣20分;目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的 .医嘱2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生 .重述，在执行时实施双重检查3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的 .记录检验结果和报告者

17、的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发 生错误10分，由此导致的差错扣每次扣30分；10分；由此导致 的除紧急抢救外执行口头或电话医 嘱每次扣紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重 检查每次扣差错扣30分；接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医 师使用每次扣 分；由此导致的差错扣 每次扣30分;101发现未完善术前准备下达择期手术医10分；由此导致的差错扣30.择期手术在手术医嘱卜达之时，表明该手术前的各项准备丄作已经全部完成嘱每次扣每次扣分;.建立手术部位识别标志制刖度'手术部位未标志每次扣10分：3多

18、部门共同合作制定的手术安全核杳与手术风险评估制.度与工作流程目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本K要求未制定扣5分。'手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制县夂壬口£"引度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫生每环节不合要求 5:扣分.为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施1 了扣分;孑 V J八1J4日尸一二1才、尢3FTTJ H J |/T»J< JJ JTEL1iJ 曰12.未遵循无菌操作规范每10分：由此导致感染每30.操作。医护人员在任何临缶床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性次扣次扣分；3器材

19、。使用合格的无菌医疗器使用不合格的无菌医疗器械每10分；由此导致感染每W-bnW-bnon.4 环境 有创操作的环境消毒 应当遵循的医院感染控制J HL/J J H?F 不合要求扌扣 104 丨2九 Ur Li J Jyk 1 L 口 J 亠丨、丿九 11 J 些 5 /2a _1 A3L 1 丿日 H J IZx 1 兀心 57 工 rpj.的基本要求5丨11上比V八J戸。分；手术后的废弃物未按感染性废物处理.手术后的丿发弁物。应当遵循的医院感染控制 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度1的基本瓦要求每次扣10分.制定出适合本单位的“危急值”报告制度2"伫r刍/古” 土口壬 诗

20、若卫告冃必71人B台匕出土曰卅未制定或不合实际5扣分；/pvr Xa -Ut k、rUt Lz*R丿匕,4、|J=L -J IX 11 ）丄'r 'ttO丿 J1/、少1 ' L / 厂 i_f'.咨询服务。扣分；« 丄乞 /士” 丄口 小 壬* . |-v7_U7 冃 上乙、人工、【工 亠宀L 亠0壬*、宀 til危急值报告重点对象是急诊科、术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者3 “危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血包含项目不符合实际情5小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活况扣分；酶时间等4对存“危送值”报告的项目实行严格的质量控制刖，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本米集、J每环节不合要求 5亠"2'心 J LI八,交接、外理的规定，并认真落实一 7J目标七、防范与减少患者跌倒事件发生对体检、手术和'接受各种检杳与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇值行动不便和残疾患者，用 .语言提醒、挽扶、"对上述特姝患者或体检人员尢防范跌倒措 10 施扣分；请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生5分;2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程 序扣3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施4护理服务有适宜的人力资源保障，与服务