中医外科 男性不育症

男性不育症第十三章

第七节一概念30-1育龄夫妇同居一年以上，未采用任何避孕措施，女方正常，由于男子生殖器官的解剖和生理机能异常(包括精子质量异常)等因素，而致女方不能受孕，或虽能受孕但不能怀胎、分娩者，称为男性不育症。不育的概念就是疾病诊断，是诊断的第一步；后面谈到的“诊断”为病因和病情诊断。2一概念不育症比人们想象中更为常见，工业化国家育龄夫妇不育症的发病率已从20世纪60年代的7～8％上升到近年来的15～20％；我国不育症的发病率约为10～12%。1/8(12.5%)夫妇在第一胎时遇到生育问题，1/6(16.7%)夫妇在第二胎时遇到生育问题。因为不育症不是一个独立的疾病，是由一种或多种疾病与因素作用于众多环节后所导致的一种病症。必须尽量查清病因，尽量有针对性地解决。30-23一概念不育的原因涉及到男女双方，大约1/4是由于男女双方的病因。这样的关联可能是同时发生的，也可能是因果关系(如由性传播疾病引发的夫妇双方病理学改变)(WHO)。因此，强调需要对夫妇双方进行仔细检测，优化女性的生育条件(如使用促性腺激素支持性治疗)可以提高妊娠的可能性(WHO)。

30-347057例男性不育患者病因统计性功能障碍1.7％泌尿生殖道感染6.6％先天性畸形2.1％获得性疾病2.6％精索静脉曲张12.3％内分泌紊乱0.6％免疫性因素3.1％其他异常3.0％特发性精液异常(OAT综合征)75.1％或不明原因二病因30-45

912945例男性不育症患者主要病因及比率*病因比率(%)特发性不育症30.0(40.4)精索静脉曲张14.8性腺功能低下10.1(11.7)睾丸肿瘤1.2睾丸下降不全8.4勃起功能障碍或射精障碍2.4精子自身抗体3.9全身和系统性疾病2.2梗阻2.2恶性疾病所致精子冷冻储藏(泌尿生殖感染)

其他异常7.8(8.0)5.030%~40%男性不育患者找不到相关不育因素，称特发性男性不育症*30-56三诊断30-6男性不育症的诊断内容应包括疾病诊断：原发性不育症继发性不育症病理诊断：轻、中、重、极度少弱畸精子症病理学检查(穿刺活检或显微取精)病因诊断：如精索静脉曲张性不育症附属性腺感染性不育症

原发性生精功能障碍等7(一)疾病诊断原发性男性不育是指男性从未使女性受孕。

继发性男性不育

是指曾使女性伴侣妊娠，与这个女性是否为他的目前配偶无关，也与最终的妊娠结局无关。

1130-78(二)病理诊断─────────────────────────────────────少精子症弱精子症畸形精子症

(精子浓度×106/ml)(前向运动精子%)(精子正常形态率%)─────────────────────────────────────轻度≥10＜20(15)≥30(20)＜50(32)≥10(3)＜15(4)中度≥5＜10≥10＜30(20)≥5(2)＜10(3)严重≥1＜5≥1＜10≥1＜5(2)极度＜1＜1(死精子症)＜1─────────────────────────────────────

()内为五版标准精子活力参考下限

－－前向运动精子(PR)的比例为32%；精子总活力(PR前向运动精子+NP非前向运动精子)为40%。

1230-89(三)病因诊断

病史1.疾病因素全身性疾病

肾衰肝硬化肝功不全镰形细胞病糖尿病和神经系统疾病(不射精逆行射精)

最近6个月超过38.5℃的发热疟疾比感冒更具影响力外科手术史

尿道狭窄

尿道上裂尿道下裂

婴儿尿道瓣膜;前列腺

膀胱颈

交感N切除;睾丸血管\输精管道医源性损伤(鞘膜积液腹股沟疝补片修补等)输精管结扎术生殖道感染

性传播疾病

前列腺精囊附睾的炎症及结核睾丸损伤精索静脉曲张

卵子瘟其他睾丸炎

睾丸外伤或扭转睾丸癌何杰金氏病(淋巴瘤)

非何杰金氏病(淋巴肉瘤)及白血病及其相关治疗如肿瘤化疗免疫性因素30-9101.疾病因素内分泌异常

丘脑疾病卡尔曼综合征选择性LH缺乏症选择性FSH缺乏症先天性低促性腺激素综合征垂体疾病垂体功能不足(垂体肿瘤、感染、梗死、手术、放射、肉芽肿性病变等)高泌乳素血症内源性或外源性激素异常雌激素增多(过度肥胖\肝功能不全\分泌雌激素肿瘤如肾上腺皮质肿瘤、睾丸支持细胞瘤或间质细胞瘤)雄激素过多(口服激素\先天性肾上腺增生\肾上腺肿瘤\睾丸间质细胞瘤)糖皮质激素过多(库欣综合征\口服激素)-抑制LH分泌甲亢或甲减-改变下丘脑激素的分泌和雌/雄激素比值30-10(三)病因诊断

病史111.疾病因素先天性疾病

睾丸先天性异常隐睾染色体或基因异常(如克氏综合征XX男性综合征XYY综合征男性Turner综合征45,X0/46XY

Y染色体微缺失-AZFaAZFbAZFc缺失等)雄激素功能障碍(雄激素不敏感综合征等)无睾丸症唯支持细胞综合征输精管道先天性梗阻囊性纤维化(胰腺纤维囊性病)几乎全伴双输精管缺如杨氏综合征(三联征-慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症-腺体分泌浓缩物质阻塞附睾管)特发性附睾梗阻(1/3CF基因突变可能与囊性纤维化有关)

成人多囊肾疾病(体内脏器多发性囊肿,当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育)30-11(三)病因诊断

病史12

2.理化因素

环境和/或职业因素热环境(紧身衣/长时驾驶骑车/桑拿浴/热水盆/超过38.5℃的发热)各种射线(放射线/电磁辐射-电脑电视/微波炉/手机)有毒化学品(农药/除锈剂/杀虫剂/除草剂/二硫化碳/化肥/食品添加剂/食品着色剂/洗衣粉/洗涤灵/化妆品)有害金属(铅镉锰汞砷)食物/药物过度肥胖棉籽油肿瘤化疗药激素类雄激素拮抗剂环孢类西咪替丁安体舒通尼立达唑(抗阿米巴)

秋水仙碱(治疗痛风等)

雷公藤抗生素如呋喃坦丁呋喃妥英庆大霉素美满霉素柳氮磺胺吡啶

药物成瘾毒品酗酒吸烟30-12(三)病因诊断

病史133.性交与射精功能每月平均性交次数不足(<

3次/月)或过频

性交时使用润滑剂勃起不足阳痿(无法插入)

射精不足早泄(插入之前一触即泄)

不射精逆行射精4.精神心理因素怀孕前强烈焦虑受孕后强烈焦虑30-13(三)病因诊断

病史141．全身体格检查体型脂肪肌肉身高体重血压躯干肢体比例男性二性征有无男性乳房发育2.生殖器检查(1)阴茎尿道口(2)睾丸附睾位置大小形状质地弹性缺如

硬结肿块压痛与阴囊有无粘连有无脓肿或瘘管有无鞘膜积液或疝(3)精索有无静脉曲张肿瘤(4)输精管有无增粗触痛结节缺如30-14(三)病因诊断

体格检查15测量睾丸的大小,对男子生育能力的估计具有重要意义,可用睾丸容积测定器检测,正常范围是12～30ml。小于11ml睾丸功能不佳质软的睾丸通常伴有精子发生下降软小的睾丸常提示予后不良30-15

睾丸测量器(三)病因诊断

体格检查163.前列腺及精囊检查(1)直肠指诊注意前列腺的大小形态质地弹性活动度中央沟情况表面是否光滑有无结节或压痛等精囊是否可触及有无压痛肿硬结节或肿块(2)前列腺按摩

取液收集在载玻片上加盖玻片后立即镜检如作培养应于按摩前用生理盐水棉球拭净尿道口用无菌试管收集30-16(三)病因诊断

体格检查17WHO人类精液分析实验室技术手册(第五版)参数参考低值精液体积（ml）1.5（1.4-1.7）四版为2.0或更多(2-7)

精子总数（106/次）39（33-46）四版为≥40/一次射精精子密度（106/ml）15（12-16）四版为≥20

总活力（PR+NP非运动活跃型，%）40（38-42）前向运动（PR运动活跃型，%）32（31-34）四版为50%或更多具有前向运动

(a/b级)或25%或更多具有快速前向运动(a级)

存活率（存活的精子，%）染色法

58（55-63）四版为60或更多存活

精子形态（正常形态，%）染色法

4（3.0-4.0）四版为15或更多系正常形态其他公认参考值注:PR前向运动精子+NP非前向运动精子pH≥7.2过氧化物酶阳性白细胞（106/ml）＜1.0MAR试验（混合凝集试验，%）＜50免疫珠试验（被包裹的活动精子，%）＜50精浆锌（μmol/次）≥2.4精浆果糖（μmol/次）≥13精浆中性葡萄糖苷酶（μmol/次）≥2030-17(三)病因诊断

精液检查18尿液检查射精后尿离心检测内分泌检查性激素检测甲状腺素超声检查阴囊超声经直肠超声支原体、衣原体检测遗传学检查染色体分析(核型分析Y染色体)精子功能测定精子-宫颈黏液试验精液细胞学诊断性睾丸/附睾取精术病理学检查

30-18(三)病因诊断

特殊检查19

病史/体检性功能和/或射精功能────

异常/障碍────性交和/或射精功能障碍足够↓正常精液抗体检测──阳性抗体包被精子≥50％───────免疫性因素<50%↓阴性┌─────正常───不明原因性不育精子参数5个──正常──精浆检查6个──异常───单纯精浆异常↓异常致病因子──有/清楚──医源性因素───────────医源性病因│全身性疾病和/或环境因素──全身性因素│无先天性异常因素────────先天性因素│致获得性睾丸因素───────继发睾丸损伤│病精索静脉曲张────────

精索静脉曲张│因附属性腺感染判断标准──附属性腺感染↓素T低+FSH不升高和/或PRL升高─内分泌因素精子───存在/有─────①密度异常────特发性少精子症或│意义-区分隐匿和无精避免创伤性的手术取精←特发性隐匿精子症↓未发现②活力异常──────

特发性弱精子症无精子症③形态异常────特发性畸形精子症病因诊断流程表30-192030-19病史体检精液检查┌──────────┴───────────┐睾丸大小正常睾丸变小┌──────┴──────┐┌─────┴──────┐PH酸性/精液量少PH/精液量正常FSH升高或正常FSH、LH低┌──┴──┐││↓输精管输精管α-糖苷酶染色体检查IHH缺乏存在┌───┴───┐AZF↓│下降正常│CAVD

直肠B超│

│┌───┴───┐先天性│

│

│

染色体异常│输精管││诊断性┌────┴────┐精囊缺如射精管│睾丸活检AZFab(-)AZFc(-)AZF(+)梗阻改变│││↓↓│诊断性

EDO

梗阻性无精症│睾丸活检射精管梗阻

附睾或以下┌───┴────┐│↓││

梗阻性无精症↓↓

附睾或以上非梗阻性无精子症

无精子症诊断流程21明代岳甫嘉的《妙一斋医学正印种子编》是一部记述男女不育不孕的医学专著。该书上卷“男科”为论治男性不育的专篇。认为“生子专责在肾”，肾藏功能失调是不育的基本因素；而七情、六淫、痰滞等病因可通过导致肾藏功能失调而发病。因此论治时重视审因求本，先治他经之疾，除去病源，继之以补肾。反对不审因辨证而妄用补肾之剂。肾为先天之本，靠后天脾胃运化精微不断充养。因此在调补肝肾阴阳时，宜兼养脾胃。30-20四中医病因病机22中医对男性生殖生理的认识

┌───────肾阳(天癸)

──┐↓↓↑∣脾胃(气血)←─→肾阴(肾精)

──┤

(后天之精)

(先天之精)

∣∣↓∣←──肝(气血)↓∣

精室(精浆)↓

肾子(精子)───→阴阳合(精卵)

精窍↓

受孕生子30-2123中医对不育症的病因病机认识

脾胃虚弱肾阳不足↓↓↑

气血不足──→肾精亏损∣∣←─肝郁(气郁)

痰瘀(浊精)↓湿热(热毒)

精室(精浆)↓

肾子(精子)─────→无子

精窍30-2224五中医辩证施治

1.肾阳虚衰证：腰酸腿软疲乏无力小便清颜色长量多-夜间尿量多(占全天尿量的比例>33%)

性欲减退阳痿早泄精液稀少成活率低活动力弱或射精无力舌淡苔薄脉沉细或尺弱

温补肾阳益肾填精羊睾丸汤(验方)合五子衍宗丸菟丝子五味子仙灵脾仙茅肉苁蓉熟地山萸肉巴戟天覆盆子车前子

＋黄芪制首乌

黄精龟板

当归

陈皮

制首乌川楝子补骨脂青黛柴胡半夏蒲黄

-肝毒性30-2325五中医辩证施治

2.肾阴不足证：头晕耳鸣瘦弱乏力手足心热遗精滑泄精液量少精子数少或精液粘稠不化舌红少苔脉沉细或细数

滋补肾阴益精养血左归丸合五子衍宗丸生地山萸肉山药怀牛膝龟板胶鹿角胶菟丝子五味子覆盆子车前子

＋黄精制首乌肉桂女贞子旱莲草仙灵脾30-2426五中医辩证施治

3.肝郁气滞证：精神抑郁胸闷不舒嗳气泛酸不思饮食性欲低下阳痿不举精液稀少活动力弱或不能射精舌暗苔薄脉弦细

疏肝解郁温肾益精柴胡疏肝散合五子衍宗丸柴胡川芎

芍药枳壳香附陈皮(柴胡疏肝芍川芎，枳壳陈皮草香附)

菟丝子五味子覆盆子

车前子

＋仙