原发性肝癌诊疗规范方案2018年

1、WORD格式可编辑原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hep atocellularcarcinoma , HCC ）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC ）及HCC-ICC 混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织 学及thera py预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90% ，本规范中的肝癌指肝细胞癌。1.1辅 超声检查：略; CT :常规使用 CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总 于 MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉 化疗檯TACE ）后碘油沉积观察有优急性肝癌破裂出血治疗 等。1

2、、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移;再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确;4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占势。MRI :常规采用平扫 +增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。（快进快出”是肝癌 CT/MRI扫描的诊断特点）DSA :侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或正电子发射计算机断层成象（PET/CT ）:优势在于

3、:位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意 义I要1.2肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准:AFP >400ug/L,排除慢性/余略。常用的胆管细胞标志物有:CK7、CK19、MUC-1 等。专业识理分享活动性肝炎肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。约0%肝癌病人 AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体 有助于提高诊断率。其他：-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。1.3肝癌的病理学诊断免疫组化检查:常用的肝细胞性标志物有:Hep Par-1 、GPC-3 、CD10、Arg-1 及 GS 等；诊断1.4乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月

4、行一次超声检查及AFP检测，发现:脉或延期强化下降 肝内直径 2cm 结节，动态强 MRI、动；增 CT、超声造影及普美显动态增 强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断;肝内直径 2cm 的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征， 即可诊断为肝癌。1.5乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现:2-3个月密切的影像学随访以确立诊断;肝内直径 2cm 结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌 特征，可进行肝穿刺活检，或每肝内直径 2cm 结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需 肝穿刺活

5、 检以明确诊断。1.6乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，AFP 水平及每隔2-3应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。T如未 发现肝内结节，在排除妊娠 活动 性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访 个月一次的影像学复查。3分期3.1P erformance status，PS分体力状况正常活动;症状轻，生活自理，可从事轻体力活动;能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过 50% ；肿瘤症状严重，白天卧床50%，可起床站立，部分生活自理;病重，卧床不起;死亡3.2 Child-Pugh status临床项目分肝性脑病1-23-4腹水轻度

6、中重度总胆红34-54-54白蛋白3528-35< 284-6凝血酶原时间长A : 5-6 分；B: 7-9 分；C 10 分专业识理分享P S=0-2PS=3-4全身状况HCCJJChild-P ugh C<5cmVf肝功能Child-Pugh A/B<rr血管侵犯<J/无k.J有J丿*肿瘤个<>k> 5cm A,2-3个v人<3cm> 3cm A,Ia期 <JzzzIb期IIb期lllb 期v. >I IV期手术手术切除切除TACETACE手术切除TACETACE对症支丿持治疗消融消融/+TACE全身治矯疗疗肝移植(UCSF

7、)切除切除/FOLFOX放放疗4等）专业识理分享WORD格式可编辑41.7Thera py手术外科手术是肝癌的首选治疗方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，确诊时多已达中晚期，获得手术机会的仅0-30% 。3.3术前肝功能储备之评估基于PS评估患者的全身情况，以Child-Pugh评分、口哚绿ICG ）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。般认为：Child-Pugh A级、ICG15 < 20-30% 是实施手术的必要条件；余肝体积占标准肝体积的40% （肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。3.4肝癌切除的适应症肝脏功能储备S'Ia

8、期、lb期、Ila期肝癌是手术切除的首选适应症。肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更 好直径 3cm部分lib期、IIIa期肝癌患者，谨慎术前评估后手术治疗可获得更 好疗效。肿瘤数目W 3枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目枚，即使已手术切除，多数情况下其疗效并不优于 TACE等非手术治疗对于其他lib期、Illa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;肿瘤数目枚，合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净;可考虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆

9、管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤 的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。3.5根治性切除标准术中：略; 术后：术后 2个月行超声、 CT、MRI （必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术 前AFP升高，术后 2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。）3.6术前辅助手段切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原 因。方法:术前TACE使部分患者的肿瘤缩小后再切除;经门静脉栓塞（PVE）或门静脉结扎（ 后再切除。因其需要PVL）主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大4-6周

10、时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的险可考虑与 TACE联合; 联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS ）是近年来发展的新技术，适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30-40% 的患者。经过 I期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后，健侧剩余肝脏体积（FLR ） 一般在1-2周后增生 30-70% 以上，专业识理分享II期切除。余介绍略。禁忌症：存FLR占标准肝脏体积至少 30%以上，可接受安全的在不可切除的肝外转移灶;（何谓不可切除？）严重的门脉高压证；全身麻醉风险高及般状况较差不能耐受大手术的患者;I期手术后 FLR中有肉眼可见肝癌结节。此术高并发症、高死亡率。1.

11、8术前治疗对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE、外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会，降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果;对于可切除肝癌，术前TACE并不能改善患者生存。1.9 术后治疗（转移复发的防台）肝癌术后 5年肿瘤复发、转移率高达40-70%,与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。故需密切随访。高危复发者，TACE可能有一定疗效;置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，可延长患者生存；伴有门静脉癌栓的患者，术后经门静脉干素减少复发延长生存仍存在巨大争议，仅推荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。3.7 肝移植（略）3.8局部消融治疗包括射频消融 （RFA）、微波消融（MWA ）、

12、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融(HIFU )、无水乙醇注射治疗（PEI ）等，常用超声引导。路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。4.3.1 适应症：单个肿瘤直 径W 5cm ;肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直 径W 3cm ;无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；患者，可获得根治性的效果。不能手术的直 径肝功能分级3-7cmChild-Pugh A/B级的肝癌的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合 TACE。4.3.2 要求：肿瘤距肝门部肝丿簷、左右肝管的距离至少为5mm ;不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗

13、。多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能情况，采 取TACE+消融联合治疗为宜。 消融范围力求包括5mm 的癌旁组织，以获得安全边缘复杂情况下建议适当扩大消融范围。4.3.3 直 径W 5cm 的肝癌：首选手术切除。对于2-3个癌灶位于不同区域，或位居肝脏深部或中央型 < 5cm 的肝癌，局部消融可达到手术之效果，获得微创下根治性消融4.3.4 消融术后评估&随访局部疗效评估之规范：术后1个月复查肝脏动态强CT或MRI，或超声造影。消融效果分为：完全消融：动态强CT或MRI扫描，肿瘤所在区域低密度，动脉期未见强化。嗨隔2-3月复查肿瘤标志物、彩超MRI或CT O不完全消融：肿瘤病灶

14、内专业识理分享WORD格式可编辑局部动脉期强化；可再次消融治疗;2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融，改用其他方法。1.10 TACE肝癌非手术治疗的最常用方法之一。经4-5次TACE治疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。3.9 适应症lib期、Illa期、评分，约同 PS）评分IIIb期的部分病人，肝功能Child-PughA/B 级，ECOG （ ZPS0-2 ;可手术切除，由于其他原因（高龄、严重肝硬化）不能不愿接受手术治疗的Ib、Ila期病人；多发结节型肝癌； 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;肝肿瘤破裂出血或肝动脉门静

15、脉分流造成门静脉高压出血;控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉痿；肝癌切除术后，DSA造影早期发现残癌或复发灶，同时予介入治疗3.10 禁忌症肝功能严重障碍（Child-Pugh C 级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；凝血功能严重减退，且无法纠正；门静脉主干被癌栓完全栓塞，侧支血管形成少；合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者;肿瘤远处广泛转移，估计生存时间V 3mon ;恶液质或多器官功能衰竭者；肿瘤占全肝比例70%癌灶（肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）;外周血白细胞 /PLT显著减少，WBC V 3.0*109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进患者与化疗性白细胞减少

16、有所不同）30ml/min 或肌酐 2mg/dl 。血小板V 50*109/L;肾功能障碍，肌酐清除率V3.11操作分类肝动脉灌注化疗;肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉; 肝动脉化疗栓塞：化疗药物与栓塞剂混合，经肿瘤的供血动脉支注入。TACE治疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒、药物洗脱微球。操作时，先灌注一部分化疗药物（关注时间应20min ），后将另一部分化疗药物与碘油专业知识整理分享混合成乳剂进行栓塞（碘油用量5-20ml ，不超过 30ml ）。透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否出现门静脉小分支为界限。碘油乳剂栓塞后加用颗粒栓塞剂。3.12术后常见不良反应发

17、热、疼痛：肝动脉栓塞后引起局部组织缺血、坏死;恶心、呕吐：化疗药物相关;不良反应持续约 5-7天，对症处理后绝大多数患者可完全恢复。3.13 随访建议第1次TACE治疗后 3-6周复查 CT和/或MRI、肿瘤标志物、生化血Rt等。若影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死并无增大、无新病灶，WORD格式可编辑暂时不做ACE治疗。后续ACE视随访随访结果及患者身体状况 决定 随访时每1-3 个月或更长时间目前主张综合TACE治疗，即ACE联合其他治疗方法。1.11 放疗3.14 外放射治疗伴有门静脉/下腔静脉癌栓或感外转移的IIIa期、lllb期肝癌患者，多属于姑息性放疗，部分患者肿瘤

18、缩小或降期，可获得手术切除机会。对肝外转移的患者，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，延长生存期。中央型肝癌切缘距1cm的窄切缘术后可辅助放疗。3.15内放射治疗略。1.12全身治疗没有禁忌症的晚期患者，全身治疗可减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提 高生活质量，延长生存时间。4.3.5抗肿瘤治疗4.6.1.1 分子靶向药物索拉菲尼仍是唯一获得批准的治疗晚期肝癌的分子靶向药物,常规推荐OOmg pobid。可用于 Child-Pugh A/B级的患者，A级较级获益更大。4.6.1.2 系统化疗化疗药物不但激活乙肝病毒复制，还损伤患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，致良后果。含奥沙利铂的

19、 FOLFOX4 方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总 生存期方面，均优于传统化疗方案。故奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期&转移性肝癌。适应症：合并有肝外转移的晚期病人；虽为局部病变，但不适合手术治疗和TACE的患者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异;合并门静脉主干或下腔静脉癌栓者;或中性粒细胞计数V 1.5*109/L, PLT V 60*109/L,血红蛋白V90g/L ;肝、肾功能明显异常，转氨辄5倍正常值和或胆红素明显升高>2倍正常值，白蛋白V 28g/L ，肌酐正常值上限，肌酐清除率V 性脑病。50ml/min感染、发热、出血倾向、中

20、大量腹水、肝4.6.1.3免疫治疗461.4中医药 多次TACE术后肝血管阻塞和/或TACE治疗后复发的患者。禁忌症：ECOG PS >2分，Child-Pugh> 7分；白细胞计数V 3.0*109/L专业识理分享1.13 评估AFP ）、肿瘤坏死程度变化疗患者： Recist 1.1标准，同时参考血清学肿瘤标记物（化，一般治疗期间每6-8周行影像学评估，综合评估。索拉菲尼、TACE术后：上述可改变肿瘤大小，建议采用以肿瘤血管生成及密度改变为基础的疗效评估标准（mRecist 标准）。免疫治疗:irRC标准。3.16抗病毒治疗及其他保肝治疗TACE治疗可能弓4.3.6合并乙肝病毒

21、感染且复制活跃的患者，口服核苷类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如：恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等。起乙型肝炎病毒复制活跃，推荐治疗前即开始抗病毒药物治疗。抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。437保肝治疗、TAD、多磷脂酰胆碱等;抗炎：广谱水解酶抑制剂乌司他丁等;利胆：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸。对症支持治疗。附:1 抗炎类保肝药代表药物药理不良反应注意事项复方甘草酸苷（二代）抗炎、保护肝假性醛固酮增高症肝功能好转后逐渐减细胞、激素样作严重低钾、高钠血症、量;用等高血压、心衰、肾衰患者含巯基可增加硫醇含量,故肝性脑病时慎用。甘草酸二铵（三代）异甘草酸镁（四代）双环醇慢性肝炎所轻而少肝功能失代偿患者慎用致转氨酶升高注：甘草酸制剂作为辅助治疗，存在肝脏炎症反应（ALT/AST 异常）即可应用。建