双胎妊娠诊疗规范0111_附件

1、唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范一、双胎分类1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎, 约占双胎妊娠的70%与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传 因素有关。两个受精卵的遗传基因不完全相同。2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎, 约占双胎妊娠的30%形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎 次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基 因。受精卵发生分裂的时间不同，形成 4种类型：（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡），相当于受精后3 日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的30%

2、（ 2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在 胚泡期，相当于受精后第48日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。约占单卵双胎的68%（ 3）单绒毛膜单羊膜囊单卵 双胎：分裂发生在受精卵受精后第913天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。约占单卵双胎的 12%（4）联体双胎: 受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同 形式联体儿，极罕见。二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性如果是双胎妊娠，应该在孕 6-14 周进行绒毛膜性的诊断，因为 围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并 建议保存相关的超声图像， 如诊断绒毛膜性有困难， 需及时转诊至区 域

3、性产前诊断中心。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“ T”字征，而 双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“入”征）。单绒毛膜双胎可能 会发生一系列的特殊并发症，如 TTTS slUGR TRAPS, TAPS等。而 且由于胎盘存在血管交通吻合的特点， 如果其中之一发生胎死宫内的 话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒 毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。 单绒毛膜双胎妊娠胎死 宫内的风险是双绒毛膜双胎的 3-4 倍，在妊娠 24周之前发生流产的 相对风险系数是后者的 9-10 倍。三、双胎妊娠产前染色体异常筛查及双胎结构筛查不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发

4、 生风险的筛查, 因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低, 而且假阳 性率较高。建议在孕1113+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%建议在1824周，最 晚不要超过 26周对双胎妊娠进行大结构筛查。双胎妊娠容易因胎儿 体位的关系影响结构筛查的质量, 筛查较为困难, 有条件的医疗机构 可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。四、双胎细胞遗传学诊断由于双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单 胎妊娠，另外还涉及到发现一胎异常后的后续处理 （如选择性减胎） ， 双胎的细胞遗传学检查应该在有

5、进行胎儿宫内干预能力的产前诊断 中心（胎儿医学中心）进行。五、双胎的孕期监护由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率较单胎妊娠增高， 需要在晚 孕期适当增加产前检查的次数。对于双绒毛膜性双胎， 至少每月进行一次胎儿生长发育的超声评 估和脐血流多普勒检测，建议晚孕期酌情增加对胎儿的超声评估次 数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异和准确评估胎儿的 宫内健康状况。相对于双绒毛膜双羊膜囊双胎， 单绒毛膜双羊膜囊双胎的围产儿 发病率和死亡率更高，建议自妊娠 16 周开始至少每 2周进行一次超 声检查，由有经验的超声医生进行检查， 评估的内容包括双胎的生长 发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等， 并酌情对胎儿

6、大脑中动脉血流 和静脉导管血流进行检测。 由于单绒毛膜性双胎的特殊性， 容易发生 如双胎输血综合征、 选择性胎儿生长受限、 双胎之一畸形等特殊并发 症，导致不良妊娠结局， 建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体 及胎儿的风险， 结合病人的意愿、 文化背景及经济条件制定个体化的 诊疗方案。单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、 中期发生双胎间的脐带缠绕导 致胎儿死亡的概率比较高， 医生在产前检查时应该充分告知孕妇存在的不可预测的胎儿死亡的风险。 建议定期超声检查评估胎儿的生长发 育和多普勒血流。 此类型的双胎建议在具备一定早产儿诊治能力的中心分娩，剖宫产为推荐的分娩方式，孕3234周酌情终止妊娠以尽 可

7、能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险， 终止妊娠前给予促胎肺成 熟。六、双胎妊娠早产的预测与预防早产的预测：与单胎妊娠相比，双胎妊娠的早产率比较高，如果 既往有早产史的话， 早产的风险会明显上升。 经阴道宫颈长度测量也 可用于预测双胎妊娠早产的发生， 多数学者认为妊娠 18-24 周双胎妊 娠宫颈长度小于25mn是预测早产最好的指标，国内多数学者在妊娠 18-24 周行超声结构筛查同时测量宫颈长度。早产的预防： 临床研究发现， 没有证据表明卧床休息和住院观察 可以改善双胎妊娠的结局， 也没有证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊 娠早产的发生， 但是既往早产史或者多产孕妇进行选择性宫颈环扎手 术可能会改

8、善妊娠结局。 孕酮制剂， 无论阴道给药或者肌肉注射均不 能改变双胎的早产结局。 与单胎妊娠类似， 对于有早产征兆的双胎妊 娠，宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周， 以争取促胎肺成 熟及宫内转运的时机。七、双胎妊娠分娩方式双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、孕期合 并症及并发症、 宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断， 制定个体化 的指导方案，目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩。无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可 以选择阴道试产，单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产终止妊娠。双胎分娩中，约 20%发生第二胎胎位变化，需要好阴道助产及第 二胎儿剖宫产的准备。 第

9、一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩。 第 二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据。 第一胎儿为非头位 可放宽剖宫产指征。八、双胎妊娠最佳分娩孕周对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议 38 周左右终止妊娠。如有阴道试产条件，38周需考虑引产，因双胎 妊娠在 38 周后出现胎死宫内的风险明显增高。无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下 至妊娠 35-37 周分娩，一般不超过 37 周。单绒毛膜单羊膜囊双胎因为脐带缠绕风险较高， 孕期需要加强监 测。双胎分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以 32周-34 周为宜，即 便如此，仍有 12%的围产儿死亡不可避免。复杂性双胎

10、 （如双胎输血综合征、 选择性生长受限及贫血多血质 序列等）需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方 案。九、双胎妊娠阴道分娩中需要注意的问题应由有经验的医生及助产士共同观察产程； 专人对产程进行全程 监护；应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪； 应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露； 需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后 出血的能力；分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。十、双绒毛膜性双胎并发症处理双绒毛膜双胎生长不一致目前双胎生长不一致的诊断标准尚不统一， 我国的多数胎儿医学 中心推荐以双胎估测体重相差25%为诊断标准。目前尚无能被广泛 接受的正常双胎估测体重的生长曲线，SO

11、G（和ACO（认为可以使用正 常单胎的生长曲线来代替双胎。双绒毛膜双胎两胎儿生长不一致的原因可能与两胎儿的遗传潜 能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘异常有关。胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附 着）与双胎生长不一致明显相关。建议对双胎生长不一致的孕妇转运至有经验的产前诊断中心进 行详细的胎儿结构筛查， 并咨询决定是否需要胎儿遗传学检查， 在孕 晚期应加强监护， 综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等决定分 娩时机。双绒毛膜双胎妊娠一胎胎死宫内双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管， 一胎死亡一般不会对另 一胎造成影响。存活胎儿同时死亡的风险为 4%，发生神

12、经系统后遗 症的风险为 1%。最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因 素或孕周远离足月，通常选择期待妊娠，多数结局良好。双绒毛膜双胎之一异常对于双绒毛膜双胎之一合并胎儿异常 （包括结构异常和染色体异 常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、 减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治 疗方案。对于严重的胎儿异常，可行减胎术，目前较常采用的技术为 经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。一、单绒毛膜性双胎特殊并发症处理双胎输血综合征诊断标准：单绒毛膜性双胎、一胎儿羊水过多（孕20 周前羊水最大深度大于8 cm,孕20周后羊水最大深度大于10 cm）,同时另

13、一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度小于 2 cm）。对于单绒毛膜性 双胎孕妇,如出现短期内腹围明显增加或腹胀明显应警惕双胎输血综 合征的发生。 如超声发现羊水量的异常, 建议转诊至区域性的胎儿医 学中心以明确诊断。对于孕16-26周，n期及以上的双胎输血综合征, 应首选胎儿镜激光治疗。 双胎输血综合征的治疗应该在有能力进行宫 内干预的胎儿医学中心进行。选择性胎儿生长受限单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。SIUGR勺分型 主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分I 型、n型、m型三种。由于选择性生长受限的转归呈

14、多样性，建议转 诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。 选择性生长受限 的临床转归和处理较复杂， 尽可能在有经验的产前诊断中心接受详细 的评估，制定诊疗方案。单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后， 建议转诊至有咨询能力的 产前诊断中心进行详细的评估。 由于单绒毛膜性双胎的特殊性， 建议 由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询并制定个体化的诊疗 方案。是否需要立即分娩另一存活胎儿目前尚存在争议, 目前依据的 是各中心的经验，尚没有证据力较强的指导性结论。单绒毛膜双胎合并一胎儿畸形单绒毛膜双胎妊娠胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的 2-3 倍,需要 加强孕期监测。单绒毛膜

15、双胎妊娠一胎儿异常患者应得到个体化咨询 并给予相应的监测和手术治疗。双胎反向动脉灌注序列双胎反向动脉灌注序列（TRAPS,又称无心畸胎序列征（acardiac twins sequenee ），是单卵双胎的独特并发症。TRAPS在单卵双胎妊 娠中发病率为 1/100。应将双胎反向灌注序列患者及时转诊到有干预 能力的产前诊断中心,给予相应的咨询和提供合理的治疗方案。贫血多血质序列TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，两 胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在羊水过多过少序列（ twin oligopolydramnios sequenee, TOPS ）。排除 TTTS后，受血

16、胎儿的MCAPSV小于1.0 MoM供血胎儿的 MCAPSV大于1.5 MoM关于TAPS的预后目前文献报道较少。对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、 胎儿宫内输血、 选择性减胎或胎儿镜激光治疗。 目前尚无证据支持何 种方法更有效 。附：双胎的英文缩写解读DCD(A Dichorionic Diamniotic Twins):双绒毛膜双羊膜囊双胎MCD(Monochorionic Diamniotic Twins):单绒毛膜双羊膜囊双胎MCM(AMonochorionic Monoamniotic Twi n s )：单绒毛膜单羊膜囊双TTTS( Twin-Twin Transfusion Syndrome ):双胎输血综合征):选择性生):动