第8版甲亢PBL

1、天 津 医 科 大 学 授 课 教 案 （共 14 页、第1 页）课程名称：内科学 课程内容：甲状腺机能亢进教师姓名： 王艳萍 职称： 副主任医师 教学日期：2014年11月8日8时10 时授课对象：基础医学院2011级临床4班、麻醉（本科） 教材版本：内科学第8版授课方式：讲授 学时数：5 听课人数：本单元或章节的教学目的与要求：（一）掌握：1.诊断要点和鉴别诊断。2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。3.本症的特殊临床类型的特征。4.本症的药物治疗原则。（2） 熟悉：本症的临床表现，包括特殊临床表现。（3） 了解：1. 甲状腺激素过多时的病理生理改变。2. 本病的病因分类。3. 弥漫性甲

2、状腺肿伴机能亢进的发病机理。4. 同位素治疗和手术治疗的适应证。授课主要内容及学时分配：概述：5分钟1、概述甲亢的概念及临床特征。 2、甲亢的病因分类：重点阐述甲状腺性甲亢。 3、Graves病的病因和发病机理。介绍自身免疫在本病发病机理中的近现代观点。病理：5分钟简述甲状腺的病理改变。临床表现：20分钟结合甲状腺素的胜利作用，阐述甲状腺激素分泌过高对下丘脑-垂体-靶器官功能及各系统的广泛影响。重点阐述甲状腺激素分泌过高综合征及Graves病时甲状腺肿大的物理检查特征。特殊临床表现：20分钟重点讲授甲亢性心脏病、甲状腺危象，熟悉妊娠期甲亢，了解淡漠型甲亢、T3型甲亢、胫前黏液水肿及甲状腺功能正

3、常的Graves眼病。实验室检查：15分钟甲状腺摄I131率，血清FT3、FT4（或TT3、TT4）及TSH测定，T3抑制实验及TRH兴奋试验。诊断和鉴别诊断：7分钟强调病史和体征对甲亢的诊断价值，对非典型或特殊临床类型的甲亢必须依赖实验室检查。本病需与单纯性甲状腺肿=神经官能症、器质性心脏病、肺结核、恶性肿瘤相鉴别。治疗18分钟1、一般治疗、休息、营养。 2、抗甲状腺药物治疗：包括药理作用，适应症，剂量与疗程，副作用，停药与复发问题。3、强调放射性碘治疗及外科手术治疗的适应征和注意事项。4、甲状腺危象的治疗。 重点、难点及对学生要求（包括掌握、熟悉、了解、自学）【重点】1.诊断要点和鉴别诊断

4、。2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。3.本症的特殊临床类型的特征。4.本症的药物治疗原则。【难点】1.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。2.本症的特殊临床类型的特征。（一）掌握：1.诊断要点和鉴别诊断。2.甲亢危象的诱因、临床表现和防治原则。3.本症的特殊临床类型的特征。4.本症的药物治疗原则。（3） 熟悉：本症的临床表现，包括特殊临床表现。（4） 了解：5. 甲状腺激素过多时的病理生理改变。6. 本病的病因分类。7. 弥漫性甲状腺肿伴机能亢进的发病机理。8.同位素治疗和手术治疗的适应证。外语词汇：甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺机能亢进症（hyperthyroidis

5、m，甲亢）弥漫性毒性甲状腺肿Graves disease甲状腺自主高功能腺瘤Plummer disease自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease，AITD）甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）浸润性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）甲状腺危象（thyroid crisis）淡漠型甲状腺功能亢进症（apathetic hyperthyroidism）Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）辅助教学情况： 多媒体辅助教学 PBL教学复习思考题：1、 甲状腺毒症及甲状

6、腺机能亢进症的定义。2、 何谓弥漫性毒性甲状腺肿（Grave disease，GD）？3、 甲亢高代谢综合征的临床表现。4、 单纯性突眼病因及其临床表现。甲状腺危象（thyroid crisis）病理及诱因和临床表现。参考资料：内科学第8版 2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南主任签字： 年 月 日 教务处制天 津 医 科 大 学 授 课 教 案 （共 页、第 页）甲状腺机能亢进症hyperthyroidism概述甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的

7、一组临床综合征。分类：甲状腺机能亢进类：患病率1%，80%是Graves disease 非甲状腺机能亢进类（破坏性甲状腺毒症、服用外源性甲状腺激素）甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）指甲状腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。病因：弥漫性毒性甲状腺肿Graves disease 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤Plummer disease 等破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis）：指由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症。没有甲状

8、腺功能亢进参阅表7-9-1弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease，GD）亦称Basedow病、Parry病，是甲状腺机能亢进症的最常见的病因。占80%85%，女：男46：1，高发年龄为2050岁。临床特征：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘液水肿。【病因和发病机制】属器官特异性自身免疫病之一，有显著的遗传倾向，复杂多基因疾病。与环境因素（细菌感染、性激素、应激）有关。自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease，AITD）：包括Grave病，自身免疫性甲状腺炎。自身免疫性病器官特异性自身免疫病：GD、型糖尿病、慢性特发性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血

9、、萎缩性胃炎、特发性血小板减少性紫癜非器官特异性自身免疫病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力1） 主要特征：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体：TSH受体抗体（TSH receptor antibodies,TRAb）或称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin TBII）:90%100%未经治疗的患者TRAb阳性。分为2类型：TSH受体刺激性抗体（TSAb）：GD直接致病性抗体。导致甲状腺增生和甲状腺激素产生。不受下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调节。结合位点在TSHR羧基端。母体的TRAb可以通过胎盘，导致

10、胎儿或新生儿甲亢。TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：与甲状腺细胞表面TSH受体结合，占据TSH的位置，甲状腺细胞萎缩，抑制甲状腺激素产生。结合位点在TSHR氨基端。如果占优势，可能发展为甲减。2） 其它自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidase antibodies,TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibodies,TgAb）：50%90%患者存在。易于发生甲状腺机能减退。【病理】甲状腺不同程度弥漫性肿大，滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间不同程度的淋巴细胞浸润。T细胞为主。伴有少数B细胞和浆细胞。Gra

11、ves眼病也称为浸润性突眼（GO）：眶后组织中有淋巴细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉积，透明质酸增多，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。有证据表明：眶后成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。大多数GO患者存在高滴度TRAb，且与GO程度有关。未发现存在针对眶后组织的特异性自身抗体。胫前黏液水肿者局部黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。【临床表现】 由循环中甲状腺激素过多引起，症状和体征严重程度与病史长短、激素升高的程度和患者年龄相关。一、 甲状腺毒症表现：（一） 高代谢综合征：甲状腺激素致交感神经兴奋增高和新

12、陈代谢加速，出现疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降。（二） 精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼震颤。（三）（四） 消化系统：稀便、排便次数增加。重者肝大、肝功能异常，偶有黄疸。（五） 肌肉骨骼系统：1、 甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP），伴发于GD和多结节毒性甲状腺肿，2040岁亚洲男性好发，诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。病程呈自限性，甲亢控制后自愈。2、 少数发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。3、 少数可

13、在甲亢发生的前、后或同时伴发重症肌无力，重症肌无力和GD同属于自身免疫病。（六） 造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低，可伴发血小板减少性紫癜。（七） 生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。二、 体征： 甲状腺肿：甲状腺不同程度肿大，弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可以坚韧），无压痛。上下极可触及震颤，闻及血管杂音（bruit）。少数甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主高功能腺瘤可扪及孤立结节。 心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、

14、心脏扩大和心力衰竭。以房颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。 少数病例下肢胫骨前皮肤可见胫前黏液水肿。三、 眼征：（一） 单纯性突眼：甲状腺毒症致交感神经兴奋增高。眼球轻度突出；睑裂增宽，瞬目减少。（二） 浸润性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）：与眶后组织的自身免疫炎症有关。1、 突眼度超过上限3mm，少数为单侧突眼；2、 眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；3、 眼睑肿胀、结膜充血水肿，眼球运动受限；4、 严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。参见表7-9-2 Graves眼病病情评估和表7-9-3 Graves眼

15、病临床活动状态评估四、胫前黏液水肿：与浸润性突眼同属自身免疫病，5%发生于GD中，白人多见。多发生在胫骨前下三分之一部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530mm，可连片，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样。【特殊临床表现和类型】一、 甲状腺危象（thyroid crisis）：也称甲亢危象。1、原因：循环内甲状腺激素水平增高，心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。多见于较

16、重甲亢未予治疗或治疗不充分患者。 2、诱因：感染、手术、放射性碘治疗、创伤、精神刺激。3、临床表现：原有的甲亢症状加重，高热或过高热（39以上）、大汗、心动过速（140次/分以上）、伴房颤或房扑、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者心力衰竭、休克、昏迷。4、诊断：根据临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。病死率20%以上。二、 甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxic heart disease）：甲状腺毒症对心脏有三个作用：增强心脏受体对儿茶酚胺的敏感性；直接作用于心脏收缩蛋白，发挥正性肌力作用；继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心输出量代偿

17、性增加。以上导致心动过速、心排出量增加，房颤和心衰。多见于老年患者及长期患严重甲亢的青年患者。房颤可以是部分老年患者的首发临床表现，此时易出现心衰。心衰2种类型：无潜在心脏病的年轻甲亢患者发生的心衰被认为是“高排出量型心衰”。心动过速和心排出量增加导致心衰；甲亢控制，心衰恢复。心衰的发生与慢性持续的心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量的能力有关，称为心率相关性心力衰竭（rate-related heart failure）或心脏泵衰竭。诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病的心衰，多见于老年患者。房颤：10%15%，心衰：30%50%合并房颤。三、 淡漠型甲亢（apathetic hyp

18、erthyroidism）：多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿不明显。明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有房颤、震颤和肌病等体征。70%无甲状腺肿大。常被误诊为恶性肿瘤、冠心病。所以老年人不明原因突然消瘦、新发房颤应考虑本病。四、 三碘甲腺原氨酸（T3）型甲状腺毒症：仅有血清T3增高的甲状腺毒症称为T3型甲状腺毒症（T3 toxicosis）甲亢时，产生T3和T4的比例失调，前者多于后者所致。机制不明。在碘缺乏地区甲亢12%患者，老年患者常见，病因为GD、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能腺瘤。实验室检查：TT3、FT3水平增高，TT4、FT4

19、水平正常，TSH水平减低，131I摄取率增加。文献报道，此型患者停用ATD，缓解率高于典型甲亢患者。仅有血清T4增高的甲状腺毒症称为T4型甲状腺毒症，主要见于碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者，后者由于5脱碘酶受到抑制，T4在外周组织转换为T3减少，T3正常。五、 妊娠期甲状腺功能亢进症：1、 妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增高，引起血清TT4、TT3增高，所以此时诊断依赖于血清FT4、FT3和TSH；2、 妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）：绒毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠3个月达峰，它与TSH有相同的亚单位、相似

20、的亚单位和受体亚单位，过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠期甲状腺毒症；3、 新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TRAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；4、 产后免疫抑制解除，易发生产后GD；5、 甲亢对妊娠的负面影响：流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥。注意：甲亢未控制，不建议怀孕； 正在接受ATD治疗，血清TT4、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD最小剂量，可以怀孕； 妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择ATD治疗和妊娠中期手术治疗。 强调：有效控制甲亢可以明显改善妊娠的不良后果。六、 Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）：

21、 25%50%，又称甲状腺相关性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）。多见于男性。单眼受累的占10%20%，甲亢与GO发生的顺序关系为：43%两者同时发生，44%甲亢先于GO发生。有5%以眼病为主，称为甲状腺功能正常型Graves眼病（euthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）；EGO时，可有亚临床甲亢和甲状腺自身抗体阳性。诊断EGO和单眼GO注意排除眼部其它疾病。【实验室和其他检查】（一）促甲状腺激素（TSH）测定：下丘脑-垂体-甲状腺轴的生理反馈机制，TSH是反映甲状腺功能的最敏感指标，也是诊断亚临床型甲亢和亚临床

22、型甲减的主要指标。免疫化学发光法（ICMA）测定敏感TSH（sTSH），灵敏度达到0.005mU/L，成人正常值：0.34.8 mU/L。成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时，通常0.1mU/L，取代了传统的131I摄碘率和TRH兴奋试验诊断不典型甲亢的方法。（2） 血清总甲状腺素（TT4）： 稳定、重复性好，诊断甲亢的主要指标之一。T4全部由甲状腺产生，每天80100g，99.96%以与蛋白结合形式存在,80%90%与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，TT4测定的是该部分，所以血清TBG含量和蛋白与激素结合力的变化会影响结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素致TBG升高，TT4也升高；雄激素

23、、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素致TBG降低，TT4也减低。甲亢时TT4升高。成人正常值：放射免疫法（RIA）：65156mmol/L（512g/dl ），免疫化学发光法（ICMA）： 58.1154.8mmol/L(4.511.9g/dl)。（3） 血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）： 实现生物效应的主要部分，FT4仅占T4的0.025%，FT3仅占T3的0.35%，诊断临床甲 亢的主要指标。 含量甚微，测定的稳定性不如TT3 和TT4 （4） 血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）：20%由甲状腺产生，大部分在外周由T4转换而来，99.6%与蛋白结合，受TBG影响。正常时T

24、T3/TT4小于20，甲亢时比值增加；成人正常值：放射免疫法（RIA）：1.82.9nmol/L（115190ng/dl ），免疫化学发光法（ICMA）： 0.72.1nmol/L(44.5136.1ng/dl)。（五）131I摄取率：诊断甲亢的传统方法，已经被sTSH测定技术代替。正常值（盖格计数管法）3小时5%25%，24小时20%45%，高峰在24小时出现。甲亢时，总131I摄取率增加，摄取高峰前移。目前用于甲状腺毒症的病因鉴别：甲状腺机能亢进类甲状腺毒症131I摄取率增高，非甲状腺机能亢进类甲状腺毒症131I摄取率减低，如亚急性甲状腺炎。（6） TSH受体抗体（TRAb）： 又称为TB

25、II，鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一。原料为放射受体法。新诊断的GD75%96%阳性。 注意：包括TSAb和TSBAb，检测到TRAb，仅能反映有针对TSH受体抗体存在，不能反映这种抗体的功能。（7） TSH受体刺激性抗体（TSAb）：该抗体不仅与TSH受体结合，且它产生了对甲状腺细胞的刺激功能。测定原理：TSAb与TSH受体结合，通过腺甘酸环化酶-cAMP途径产生类TSH的生物效应，即使cAMP增加。新诊断的GD患者85%100% TSAb阳性，平均活性为200300%。一般存在高滴度TRAb者TSAb也阳性。（8） 眼部电子计算机X线体层显像（CT）和磁共振显像（MRI）：排除其他原

26、因所致突眼，测量突眼程度，评估眼外肌受累情况，对比病情变化和疗效评估。（9） 甲状腺放射性核素扫描:诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓集大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。（10） 甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：TRH400g静脉注射，分别在注射前、注射后15、30、60、90、120分钟采血，测定TSH，正常人TSH水平较注射前升高35倍，高峰出现在30分钟，并且持续23小时。甲亢时，血清T3、T4升高，反馈抑制垂体TSH释放，故在注射TRH后TSH分泌反应被抑制或反应降低。（11） 三碘甲腺原氨酸（T3）抑制试验：用于1、 单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别；2、 部

27、分学者提出作为ATD治疗的停药指标。方法：口服L-T320g，每天3次，连续6天（或甲状腺粉60mg，每天3次，连续7天），服药前后测定131I摄取率。正常人和单纯性甲状腺肿者：131I摄取率经抑制后下降50%以上；甲亢者：不能被抑制。禁忌症：伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者。因为诱发心律失常、心绞痛、甲状腺危象。【诊断】诊断的程序：甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进；确定甲亢的原因，如：GD，结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。一、 甲亢的诊断：具备以下3条件1、 高代谢症状和体征；2、 甲状腺肿；3、 血

28、清TT4、FT4增高，TSH减低。注意：淡漠型甲亢高代谢不明显，仅有明显消瘦或心房纤颤，尤其老年；少数无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清TT3增高。二、 GD的诊断：1、 甲亢诊断成立；2、 甲状腺肿大呈弥漫性（触诊和B超证实），少数可以无甲状腺肿大；3、 眼球突出和其它浸润性眼征；4、 胫前黏液水肿；5、 TRAb和TSAb、TPOAb阳性。具备1、2、项者诊断必备，其他3项辅助诊断。【鉴别诊断】（一）甲状腺毒症原因的鉴别：与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的破坏性甲状腺毒症相鉴别：病史、甲状腺体征、131I摄取率鉴别。前者131I摄取率增高，摄取高峰前移；后者131I摄取率减低，并呈现

29、动态变化。 （二）甲亢的原因鉴别： GD：80%。伴有浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前粘液水肿时支持GD。放射性核素扫描：核素均质性分布增强； 结节性甲状腺肿：10%。甲状腺放射性核素扫描核素分布不均匀，增强和减弱区呈灶状分布和甲状腺B超发现结节。 甲状腺自主高功能腺瘤5%。甲状腺放射性核素扫描：肿瘤区有核素浓聚，其它区域核素分布稀疏。甲状腺B超发现肿瘤。【治疗】尚不能进行病因治疗。3种疗法：ATD:抑制甲状腺合成甲状腺激素。欧洲、日本、我国首选。 131I破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生。美国首选治疗GD方法。 甲状腺手术：有压迫症状。一、 抗甲状腺药物（ATD）：治愈率40%，

30、复发率50%60%。（一） 适应证： 病情轻、中度患者； 甲状腺轻、中度肿大； 孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者； 手术前或放射性碘治疗前的准备； 手术后复发且不适宜放射性碘治疗者。（二） 剂量与疗程：（以PTU为例，MMI为PTU的1/10）1、 治疗期：MMI1020mg，每天1次口服；或者PTU每次50150mg，分23次口服，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。由于T4的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放需要2周时间，所以ATD发生作用多在4周左右。当症状缓解开始减量。注意：临床症状的缓解要滞后于激素水平的改善。2、 减量期：每24周减量一次，每次减量5010

31、0mg/d,34个月减至维持量。3、 维持期：血清甲状腺激素达到正常后减量。维持剂量：MMI每次510mg，每天一次口服，或者PTU每次50mg，每天23次，维持治疗11.5年。每2个月复查血清甲状腺激素。治疗期间不主张伍用左甲状腺素。甲亢缓解的定义：停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常。甲亢不易缓解的因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富。ATD复发率50%，75%在停药后3个月内复发。复发可以选择131I或者手术治疗。（三） 不良反应：1、 粒细胞缺乏症：发生率0.1%0.5%，除定期检查外周血白细胞数目外，监测患者的发热、咽痛临床症状尤为重要，因为粒细胞缺乏

32、症可以在数天内发生。中性粒细胞低于1.5*109/L时应当停药，不应当换用另外一种ATD，因为它们之间存在交叉反应。发现白细胞减少时（外周血白细胞低于4.0*109/L但中性粒细胞大于1.5*109/L），通常不需要停药，减少ATD剂量，加用一般促进白细胞增生药，如鲨肝醇。 注意区分白细胞减少是甲亢本身引起；还是TAD所致。治疗前常规检查白细胞数目作为对照，用药后必须定期检查外周血象。 2、皮疹：发生率5%，轻度时可以给予抗组胺药，或者换用另一种ATD。严重时及时停药，以免发生剥脱性皮炎。不能换用其它ATD，选择131I或者手术治疗。 3、中毒性肝病：甲亢本身可以引起轻度肝功异常，需要与ATD

33、的肝脏毒性副作用鉴别。 PTU引起的药物性肝炎发生率为0.1%0.2%，有30%患者转氨酶升高，4%转氨酶可以高达正常上限3倍。最近有报道：PTU可以引起暴发性肝坏死，是药物致肝脏衰竭的第3大原因。PTU引起的暴发性肝坏死起病急，进展迅速，直至死亡，难以预测。MMI的肝脏毒性作用主要是胆汁淤积，损伤甲状腺细胞罕见，主要发生在大剂量和老年患者。所以ATD治疗前后需要监测肝脏功能，优先选择MMI。 4、血管炎：PTU可以诱发抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性的小血管炎，特点：随着用药时间延长，发生率增加。PTU和MMI都可以引起关节病和狼疮综合征。二、 放射性碘（radioactive iodi

34、ne，RAI）治疗：目的：破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生。机制：131I被甲状腺摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。后者射程短2mm，不会累计毗邻组织。60年历史，简便，经济，治愈率高，尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。（1） 适应证和禁忌证： 适应证： 甲状腺肿大II度以上； 对ATD过敏； 经ATD治疗或者手术治疗后复发 甲亢合并心脏病； 甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少； 甲亢伴肝肾等脏器功能损害； 拒绝手术治疗或者有手术禁忌证； 浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度GO可单用131I治疗甲亢，对活动期患者，可以加用糖皮质激素。 禁忌证：妊娠或哺乳期妇女。 （二）剂量：略

35、 （三）治疗效果:治愈率85%。 甲状腺功能减退症是131I治疗难以避免的结果。甲减发生率每年增加5%，10年达到40%70%。 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小；612周甲状腺功能恢复至正常。 未治愈者6个月后第2次治疗。第二次给予首次1.5倍剂量。每4周监测甲状腺功能，及早发现甲减，及时给予甲状腺素终身替代治疗。（四）并发症：1、 放射性甲状腺炎：在摄131I后的710天。严重者给予阿司匹林或糖皮质激素。甲状腺功能减退：与电离辐射损伤和继发自身免疫损伤有关。应定期检测放疗后的甲状腺功能。分为一过性和永久性。后者要给予甲状腺激素终身替代治疗。2、 个别出现放疗后诱发甲状腺危象：未控制的重症患

36、者。3、 有时加重活动性GO：治疗前1个月给予泼尼松0.40.5mg/kg，34个月逐渐减量。三、 手术治疗：（一）适应证： 甲状腺肿大明显（80g），有压迫症状； 中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者； 胸骨后甲状腺肿； 细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变； ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者；手术需要在妊娠T2期（46个月）施行。（二） 禁忌证： 重度活动性GO； 合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术； 妊娠T1期（前3个月）和T3期（第6个月以后）。可以出现流产和麻醉剂致畸。（三） 手术方式：甲状腺次全切除术，两侧各留下23g的甲状腺组织。术后甲亢复发率8%左右。主

37、要并发症为手术损伤，导致永久性甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，有经验医师操作发生率2%，缺乏经验的医师操作时发生率10%15%四、 其他治疗：（一） 碘剂：1、减少碘摄入量为基础治疗无碘食盐，忌用含碘药物和含碘造影剂。2、复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。（二） 受体拮抗药：1、 作用机制：（1）阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；（2）阻断外周组织T4向T3转化。主要在ATD治疗初期使用，较快控制甲亢临床症状。2、 用法：普萘洛尔每次1040mg，每天34次。伴有支气管疾病者，选用1受体拮抗药，如阿替洛尔、美托洛尔等。五、 甲状腺危象的治疗：1、 针对诱因治疗。2、 ATD：首选PTU

38、 500mg1000mg口服或胃管内注入，以后每次给予250mg，每4小时口服，症状缓解后减量至一般治疗量。目的：抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转化。3、 碘剂：服PTU 1小时后加用复方碘口服溶液5滴，每6小时一次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴，每24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用37天。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5g/d，分三次口服，连用数日。目的：抑制甲状腺激素释放。4、 受体拮抗剂：普萘洛尔6080mg/d，每68小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射，作用机制：阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用；阻断外周组织T4向T3转化。5、 糖皮质激素

39、：氢化可的松首剂300mg静滴，以后每次100mg，每,8小时一次。作用机制：防止肾上腺皮质低功。6、 上述常规治疗效果不满意时，选用腹膜透析、血液透析、血浆置换。目的：降低血浆甲状腺激素浓度。7、 降温：高热者予以物理降温，避免使用乙酰水杨酸类药物。8、 其他支持治疗：六、 浸润性突眼GO的治疗：1、 一般治疗：夜间高枕卧位，限制钠盐，给予利尿剂，减轻眼部水肿。保护眼睛，戴有色眼镜；夜间使用1%甲基纤维素眼药水，白天使用人工泪液，睡眠时眼睛不能闭合者可以使用盐水纱布或眼罩保护角膜。吸烟可以加重本病戒烟。2、 活动性GO:泼尼松4080mg/d，分2次口服，持续24周，以后的每24周减量2.5

40、10mg/d。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续312个月。严重者用甲泼尼龙0.51.0g/d加入生理盐水静滴，隔日一次，连用3次后改为口服泼尼松。注意甲泼尼松龙的肝脏毒性，已有引起严重中毒性肝损害的报道。3、 球后外照射：联合糖皮质激素治疗，增加疗效。治疗严重突眼、暴露性角膜炎、压迫性视神经病变者，行眼眶减压术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润。严重病例或不能耐受大剂量糖皮质激素时采用。一般不单独采用。4、 控制GO时甲亢的处理：加重GO的危险因素：吸烟、T3 5nmol/L、活动期持续超过3个月、TBII50%、甲亢治疗后甲减。轻度活动性GO：ATD治疗，手术和放

41、疗任一方法。伴有上述任一危险因素或者选择131I治疗时，需要同时使用糖皮质激素，预防GO加重。泼尼松0.40.5mg/kg.d，持续1个月，后2个月逐渐减量；中重度活动性GO：MMI或者手术，同时给予糖皮质激素治疗；非活动性GO：ATD治疗，手术和放疗任一方法，不需要加用糖皮质激素。采取ATD治疗时，定期基础甲状腺功能，及时调整药物剂量，尽量避免发生药物性甲减。5、 眼减压手术：糖皮质激素和球后外照射无效，角膜感染或溃疡、压迫导致的视网膜和视神经改变可能导致失明时。七、 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗：1、 ATD治疗：首选。可以在妊娠全程给予ATD治疗，T1期首选PTU（不易通过胎盘），MMI

42、有明确致畸报道。初始剂量300mg/d，维持剂量50150mg/d，对胎儿是安全剂量。T2、T3、哺乳期首选MMI，因为PTU造成急性重症肝炎有数十例报道。美国FDA明确规定PTU的适应证尽在T1期和对MMI过敏的患者。服用MMI期间怀孕的患者要立即换用PTU，MMI与PTU剂量的比例是1:2030。因为ATD可以少量通过胎盘抑制胎儿的甲状腺功能，所以应该尽可能降低ATD剂量。母体血清FT4是主要的监测指标和调整药物剂量的依据，应2周1月监测一次，使其维持在轻度高于非妊娠成人参考值上限水平。TSH不作为监测指标，因为它的变化滞后。妊娠ATD治疗不伍用左甲状腺素，会增加ATD剂量。在妊娠后6个月

43、，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD剂量可以减少。分娩后免疫抑制作用解除，甲亢易于复发，ATD需要加量。2、 手术治疗：妊娠是手术治疗的相对禁忌证，因为可以引起早产、流产，麻醉剂可以致畸。甲亢经PTU未能控制症状后，在妊娠T2期（46个月）做甲状腺次全切除术。早产发生率仍然可达4.5%5.5%.3、 哺乳期的ATD治疗：首选MMI，监测方法同妊娠期。4、 妊娠期禁忌RAI治疗。5、 新生儿甲亢：母体的TRAb可通过胎盘引起胎儿或新生儿甲亢，轻症病例呈自限性，不需治疗，妊娠2024周监测母体TRAb尤为重要，如果阳性，需要对胎儿和新生儿施行甲亢监测。病例分析他是患了男性更年期还是退休前综合症？第一幕人高马大的杨老师今年59岁，还有几个月就要退休了。他是天津市某少年宫教授二胡的资深老师，从事了一辈子少儿音乐教育，可谓桃李满天下！他辅导过的孩子有的成了著名二胡演员，有的也在从事音乐教育，带着孩子慕名前来拜师的家长络绎不绝。可是近两年来，伴随着马不停蹄的工作，吃的越来越多，体重却越来越减轻，比2年前降了15KG。但是精力还不错。由于劳累，