冠状动脉内超声显像与造影对冠状动脉病变检出的比较

1、    冠状动脉内超声显像与造影对冠状动脉病变检出的比较        【摘要】目的研究冠状动脉造影(CAG)正常者的冠状动脉内超声显像(ICUS)检查结果，结合临床表现及辅助检查，藉以提出ICUS检查的适应证。方法对连续400例临床待诊或确诊为冠心病的患者行CAG同时行ICUS检查。结果400例患者中，135例CAG正常者，而ICUS检查示：28例正常，38例冠状动脉内膜增厚，69例有不同性质的斑块。分组分析，斑块组与非斑块组之间的冠心病高危因素比较，差异有显著性(P<

2、;0.05)。结论表明ICUS对冠状动脉病变的检出较CAG 敏感，认为CAG检查结果正常者，若临床上心绞痛症状典型、年龄较大、血脂较高、吸烟及心电有异常改变者，尤其是男性患者宜进一步行ICUS检查。【关键词】冠状动脉疾病冠状动脉内超声成像 冠状动脉造影 Detecting coronary artery lesions by intracoronary ultrasound and coronary angiographyHAN Ding, ZHU Wenling, HUANG Chaolian, et al.Peking Union Medical Collage Hospital, PUM

3、C and CAMS, Beijing 100730【Abstract】ObjectiveTo compare the detection of coronary artery lesions by intracoronary ultrasound (ICUS) and coronary angiography (CAG). MethodsFour hundred consecutive patients who were suspected or diagnosed as coronary heart disease (CHD) underwent both CAG and ICUS exa

4、mination.ResultsAmong them, normal CAG results were found in 135 patients, whose ICUS showed normal in 28 patients, intimal thickness in 38, various types of plaque in 69. Significant difference (P<0.05) was found in high risk factors between patients with and without plaques. ConclusionICUS is m

5、ore sensitive than CAG for detecting coronary artery lesions. ICUS examination is indicated in patients with normal CAG. 【Key words】coronary diseaseintracoronary ultrasoundcoronary angiography选择性冠状动脉造影（CAG）一直视为诊断冠心病的“金标准”。近年冠状动脉内超声显象（ICUS）技术的临床应用，对此“金标准”提出了质疑。国外文献报道，在CAG认为正常的血管段内，ICUS可发现内膜增厚或斑块，甚至导致

6、管腔狭窄1,2。我院对400例临床待诊或确诊冠心病患者行CAG及ICUS检查，其中135例CAG结果正常者与其ICUS结果及临床资料进行比较，总结如下。资料与方法1研究对象：临床待诊或确诊为冠心病的135例患者，其CAG结果正常。男性91例，女性44例，年龄3177岁，平均年龄（55.3±11.1）岁。其中3例有明确的心肌梗塞病史，75例心电有典型的心肌缺血改变。2方法:按Judkins法行CAG检查。ICUS成像系统采用美国惠普公司的M2400型血管内超声仪。Mansfield公司的机械探头超声导管，外径3.5F，频率30MHz。在X线透视下将0.014英?导引钢丝插至拟行ICUS

7、成像的血管远端并固定之，沿导引钢丝将超声探头导管插入靶血管段远端。从血管远端缓慢撤退导管至近段，对血管横截面进行360度成像。检查全过程进行实时录相,以供回放分析使用。行ICUS检查的冠状动脉选择需结合临床资料如心电（ECG）或核素心肌显像(ECT)等决定。3ICUS像分析3:定性及定量评价由两位以上有经验的医师共同测量分析。包括内膜是否增厚(>0.3mm为内膜增厚)；有无斑块和确定斑块的范围及性质。以血管外膜回声强度做参照,较之回声弱者为软斑块(脂质斑块)，强者为硬斑块(纤维斑块)，回声强伴有声影者为钙化斑块。混合斑块是指含有两种或两种以上成份的斑块，每种斑块成份<总斑块面积的8

8、0%。斑块范围<血管周长50%者为偏心性斑块，>血管周长50%者为向心性斑块。两位医师测量分析结果相符合。4定量测定方法3:应用超声仪定量测定软件，测量血管内膜腔截面积 (mm2)和实际管腔截面积(mm2)，二者相减为斑块面积(mm2)，斑块面积/血管内膜腔面积=血管狭窄%。5统计方法:按ICUS结果将患者分为无斑块组(完全正常和内膜增厚者)与斑块组。组间的计量资料用t检验,计数资料用率的显著性检验。统计数据用均数±标准差(±s)表示。结果在135例冠状动脉造影正常患者中, ICUS检查示：28例显示正常的血管内膜、中膜和外膜三层结构；38例患者血管内膜增厚(&

9、gt;0.3mm)；69例患者检出不同性质的斑块，其中28例为软斑块，25例为硬斑块，11例为钙化斑块，5例为混合斑块。45例为偏心性斑块(病变累及血管径周长<50%)，24例为向心性斑块。135例患者均有典型或不典型的心绞痛发作。在ICUS无斑块组(血管正常+血管内膜增厚)66例中，不典型心绞痛有58例，典型心绞痛8例，均为稳定性心绞痛；48例ECG正常，18例异常。在ICUS检查发现斑块的69例中，19例ECG正常，50例异常；不典型心绞痛20例，典型心绞痛49例，其中30例为稳定性心绞痛，19例为不稳定性心绞痛，3例为变异性心绞痛，3例有明确心肌梗塞病史，ECG符合陈旧性心肌梗塞。

10、其中1例陈旧性前壁心肌梗塞，二维超声心动及左心室造影均有心尖部室壁瘤形成，但CAG正常，而左前降支ICUS检查，近段有纤维斑块，面积为5.1mm2，管腔狭窄55.5%。另一例典型不稳定性心绞痛患者，CAG正常，但左前降支排空缓慢，遂行ICUS检查，发现有较弥漫的软斑块和钙化斑块，管腔狭窄70%，进而行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，术后心绞痛明显缓解。可见，ICUS对明确病因有很大意义。两组间典型心绞痛及心电异常率比较，P<0.01。ICUS斑块组与无斑块组两组之间冠心病高危因素比较见表1。与无斑块组比较，斑块组患者年龄较大，血清胆固醇较高，吸烟数量较多，血压较高，男性比率也较高。表

11、1无斑块组与斑块组高危因素的比较(±s)参数无斑块组（66例）斑块组（69例）P值年龄(岁)42.9±10.857.9±12.10.05胆固醇(mmol/L)4.8±1.36.1±1.30.01血糖(mmol/L)4.5±1.04.9±1.20.05抽烟(支/天)6.2±9.217.4±16.40.01收缩压(mm Hg)*114.6±23.6145.2±21.60.01舒张压(mm Hg)75.2±24.990.0±23.50.05男性比率(%)57.678.30

12、.05注：* 1mmHg=0.133kPa讨论本结果表明，CAG结果正常者行ICUS可能检出血管病变。说明ICUS对冠状动脉病变检出要比CAG敏感4。尸检表明，冠状动脉粥样硬化时其切面解剖病变复杂且不规则。冠状动脉造影的局限性在于它仅反映管腔的轮廓。当冠状动脉病变为弥漫性时，参照血管段可能并不正常，此时CAG常不能准确反映血管腔的狭窄程度。当血管粥样硬化病变的部位有代偿性扩张时，冠状动脉造影常常显示“正常”5。但冠状动脉内超声检查却能发现CAG正常的血管呈向心性狭窄。ICUS较CAG更大的优势在于能评价斑块的性质及血管的顺应性，参与决策介入手段和评价介入疗效。虽然，ICUS检出的冠脉病变有些可

13、能并无治疗意义，但ICUS对于活体观察冠状动脉粥样硬化的演变过程，研究冠状动脉痉挛的解剖学基础，发现不稳定斑块(即脂质斑块)，解释CAG低估冠状动脉狭窄程度等方面具有重大意义。冠状动脉内超声检查费用比较昂贵。经本组资料分析，我们认为临床高度怀疑冠心病而冠状动脉造影正常的患者，如年龄较大、血脂较高、吸烟及心电有异常改变者，尤其是男性患者应进一步行冠状动脉内超声检查，而不典型心绞痛的女性患者，冠状动脉造影结果正常又无高危因素则常无必要行此检查。目前尚无冠状动脉内超声诊断冠心病的标准，我院的标准是斑块面积>50%。本课题由国家教委博士点资金资助(编号:9502072)作者单位：100730 中

14、国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院心内科参考文献1Nissen SE, Grines CL, Gurley JC, et al. Application of a new phased-array ultrasound imaging catheter in the assessment of vascular dimensions. In vivo comparison to cineangiography. Circulation ,1990,81: 660-666.2Goar FGS, Pinto FJ, et al. Intravascular ultrasound imag

15、ing of angiographically normal coronary arteries: an in vivo comparison with quantitative angiography, J Am Coll Cardial ,1991, 18: 952-958.3Tenaglia AN, Buller CE, Kisslo KF, et al. Mechanisms of balloon angioplasty and directional coronary atherectomy as assessed by intracoronary ultrasound. J Am Coll Cardial, 1992, 20: 685-691.4Sheikh KH,Davidson CJ, Kisslo KB, et al. Comparison of intravascular ultrasound, external ultrasound and digital angiography for evaluation of periphe