慢性病管理工作计划

1、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、糖尿病、冠心病、 脑血管疾病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重 影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治 显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治 最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此 惠南镇惠颐养护院保健站将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的 环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级卫生主管部门关于慢性病防治 相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建

2、立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例 进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩办法，并每月开展自 查，责任落实到人。2、对新入住的老人和新入职的员工进行血压和血糖的 2-3次以上筛查，早期发 现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理 率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和自我管理能力，减少或延 缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以养护院为基础，以保健站为核心，从群体防治着眼，个体防治入手，探索 建立慢性病的管理模式。保健站必须在上级医疗机构一浦东中心医院

3、的支持配合下， 做好高血压病的诊断和鉴别诊断、糖尿病的诊断和鉴别诊断，并对高血压病，糖尿 病进行个体化治疗、提高防治效果，确保降低高血压病，糖尿病的严重并发症的。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座、小组活 动及大众宣传相结合，普及高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高 人们的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。二、实施计划建立慢病工作制度；对高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、 糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出努力提高医务人员对慢性病防治意识和防治水平，坚持为养护院工作人员和入 住老人测血压、血糖、及

4、时发现高血压、糖尿病患者，或者及时发现高血压、糖尿 病患者的血压、血糖处于控制不良状态。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者或者血压、血糖处于控制不良状态的患者进行登 记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根 据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填 写基层高血压患者报告卡 。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。 当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时，应该及时转诊到上级综 合性医院，待病情稳定后再转回保健站继续治疗、随访。4、糖尿病患者的随访管理和转诊

5、对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管 理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者报告卡 。对糖尿病患者实行药物 和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待 病情稳定后再转回保健站继续治疗和随访。5、基层一般人群的健康促进根据养护院人群的健康需求， 在养护院广泛开展高血压、 糖尿病防治知识宣传， 提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和 减少高血压、糖尿病的发生。三、培训按照高血压防治基层实用规范 、中国高血压防治指南 、中国糖尿病防治 指南对养护院保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血

6、压、糖 尿病的管理质量。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，35 岁患者首诊测血压开展情况等。2、效果评估 高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率 98% 对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压异常数， 干预率98%对高血压患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者 的随访记录，要求管理率99%规范管理率99%血压知晓率89%服药率95% 血压控制率98%对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率98%对糖尿病患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率99%，规范管理率 98%以上，药物治疗率 98%以上，血糖控制率 95%以上，心脑血管急性事件 死亡率逐年下降。组织责任医生进行培训，每半年不少于 1 次，收集培训资料，首次培训进行考 核，要求合格率90%及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月 5 号上报区疾控中心，报 表内容真实准确。3、慢性病监测考核要求： 对养护院内的慢性病病例，及时做好随访和登记工作。平时注重数据维护，做 好死亡补