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文档简介
1、呼吸衰竭的护理常规 一、护理目标1病人能维持最佳呼吸型态,呼吸困难缓解。 2病人能维持最佳气体交换,缺氧情况得到改善。3患者能通过有效地咳嗽排除气道分泌物。 4患者焦虑与恐惧减轻,营养改善。 5患者无感染等并发症发生。二、护理措施(一)入院评估 如患者为急性呼吸衰竭入院, 应先行急诊治疗处理, 同时进行连 续的护理评估。了解患者发生呼吸衰竭的时间、地点、呼吸困难持续的时间;就 诊前的病情变化及院前急救措施。 了解患者有无意识不清, 呼吸 困难程度加重等其他症状。局部情况。 观察患者缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征, 如有无 发绀、肺部呼吸音及啰音变化。全身情况。 24 小时心电监护, 监测患者的
2、生命体征及意识状况, 注意有无尿量减少及全身浮肿情况, 观察有无肺性脑病的表现及 心力衰竭的症状和体征。 辅助检查。及时了解血气分析、血电解质、胸片等检查结果。 心理、社会状况。评估患者有无恐惧、焦虑的表现及程度,了解 患者担忧的原因。 评估患者及家属对治疗及可能发生并发症的认知度和心理承受能力。(二)急救治疗 急救过程中应细致观察与评估,及时掌握患者有关资料。 首先协助医生处理危及生命的情况,如心跳骤停、窒息等。对已 发生休克的患者立即建立 2 条或以上的静脉通路, 及时输血, 补 液,纠正血容量不足;持续氧疗、心电监护。保持呼吸道通畅。当患者呼吸停止,立即清理口腔分泌物,在呼 吸道通畅情况
3、下, 以简易呼吸囊进行人工通气。 如发生心跳骤停, 采取体外心脏按压等有关的抢救措施。 必要时协助医生行气管插 管或气管切开,调节呼吸机进行合理的机械通气。(三)氧疗的护理1. 呼吸衰竭患者需吸入较高浓度 (FiO2 > 35%的氧气,使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO> 90%2. 呼吸衰竭患者一般在 PaO2< 60%寸才开始氧疗,应予低浓度持续给氧,使 PaO2空制在60mmH或SaO2在 90%或略高。(四)用药护理1 .呼吸兴奋剂静脉点滴速度不宜过快,注意观察呼吸频率、节 律、睫毛反应、神志变化及 动脉血气的变化,以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面
4、 色潮红、皮肤瘙痒等现象,需要减慢滴速。2.禁用镇静催眠药物H型呼吸衰竭的患者常因咳嗽、咳痰、呼吸困难而影响睡眠, 缺氧及二氧化碳潴留引起烦躁不安, 在执行 医嘱时应注意加以判别,禁用对呼吸有抑制作用的镇静剂。 3遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染。(五)机械通气的护理 1密切观察患者生命体征和病情的变化,准确记录出入量等。 2掌握呼吸机的参数,及时分析并处理呼吸机报警的原因。 3加强气道的护理,保持呼吸道通畅。4做好口腔护理,预防呼吸机相关性肺炎。 5预防并及时发现、处理可能发生的并发症。(六)心理护理和休息 1多关心安慰患者,减轻焦虑程度。 2避免激动和烦躁,保证足够的睡眠。(七)健康指
5、导1用通俗易懂的语言向病人讲解疾病的发病机制, 发展和转归 2教会患者有效咳嗽、咳痰技术,戒烟,避免吸入有害烟雾和 刺激性气体,提高患者自我保健能力。3遵医嘱用药,熟悉药物的剂量、用法和注意事项等。 4指导患者根据自身情况适当活动,避免过度劳累,活动过程 中注意休息。5改善机体营养情况,加强营养,提高蛋白及各种维生素摄入 量。6预防上呼吸道感染。保暖、季节交换和流感季节少外出,少 去公共场所。三、护理评价1患者的呼吸频率、幅度和节律正常,呼吸困难缓解,动脉血 气氧和情况好转。2患者掌握有效咳嗽、咳痰技术,呼吸道通畅。3患者焦虑缓解,无明显体重减轻。4患者没有发生与低氧血症和高碳酸血症相关的损害
6、。5患者没有发生呼吸机相关性肺炎。呼吸机相关性肺炎(VAP护理常规呼吸机相关性肺炎的诊断标准:1. 发热(体温38C),无法用其他原因解释。2. 外周血白细胞计数10X 109/L,或V 4X 109/L。3连续 2次胸片显示:新出现、进展性或持续存在的浸润、实 变、空洞。一、护理目标(一)患者口腔清洁,胃肠道无病原菌感染。(二)镇静药使用正确。(三)有效防止深静脉血栓的形成。(四)营养供给足够。(五)湿化充分。(六)未受到外源性的感染。(七)患者配合治疗,有效与医护人员沟通。二、护理措施(一)减少及清除口腔及胃肠道病原菌感染1防止胃内容物返流 ?机械通气患者(禁忌证:如血流动力学不 稳定、颅
7、内压低、颈椎或骨盆不稳定等除外 ) 应尽量取半坐卧位 护理,即抬高床头 30° 45°,可有效减少或避免返流与误吸。2. 预防消化性溃疡尽早行肠内营养,正确应用抗酸剂、H2-受体拮抗剂等药物,预防和治疗应激性溃疡所致消化道出血,降低 VAP的发生率。3口腔护理 ?每日 2-4 次口腔护理,口腔护理时,至少两人配合, 一人固定导管,同时冲洗;另一人负责擦拭及吸引,确保病人口 腔被彻底清洁。4声门下分泌物吸引 ?适合于机械通气时间超过三天的患者。 每班至少一次进行声门下分泌物吸引。(二)正确使用镇静药每日中断镇静药输注直至病人清醒, 缩短 使用呼吸机的时间。 做好病人意外拔管的
8、潜在风险评估及应急预 案,防止导管移位。(三)深静脉血栓形成(DVT)的预防每日定时按摩双下肢腓肠肌, 鼓励或协助患者床上适当活动, 必要时正确及时使用防止 DVT的 药物。(四)确保营养的供给 ?肠道喂养时,尽量减少误吸,采取半卧 位。五)持续氧湿化雾化吸入 ?给予患者持续的湿化的氧气吸入。吸入的气体温度在3236 C。雾化器的液体适当。(六)切断外源性传播途径 ? 1洗手,护理前后,特别是接触呼吸道分泌物和护理气管插管 病人都要洗手。2防止切口的感染,对于气管切开的患者,避免操作不当发生的感染。3给予吸痰时应使用一次性无菌吸痰管,严格无菌操作。 4器械的消毒灭菌,纤支镜检查后并发的肺部感染发生率为 0.5% 3.0%。部分与纤支镜消毒灭菌有关。(七)心理支持。使用呼吸机的患者因病情较重,往往有焦虑、 恐惧、失望等不良情绪的发生,应给予患者心理支持。三、护理评价(一)患者口腔清洁,胃肠道无病原菌感染。采取正确的卧位, 未发生胃内容物返流; 正确使用预防消化性溃疡药物; 可根据病 人口腔情况选择正确的口腔护理药物; 正确操作进行声门下分泌 物的吸引。(二)镇
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