吉林科技企业孵化器

1、吉林省科技发展计划项目申报书计划类别：项目类别： 科技企业孵化器/众创空间管理处室：孵化器/众创空间名称：申报单位（盖章）：申请人：通讯地址：邮 编：联系电话：传真：电子邮箱：填报日期：吉林省科学技术厅制二 O一六年五月吉林省科技企业孵化器 /众创空间申报书编写要求吉林省科技企业孵化器 / 众创空间申报书将作为认定依据， 请务必认真填写，填报数据力求详实、准确，并按照内容和格式要 求编写申报书。申报书要求 A4 纸双面打印，按书籍式装订成册，一 式六份。一、本申报书适用于申报科技条件与平台建设计划的项目填写；二、请严格按表中要求填写各项，封面“计划类别”请按“项 目申报基础信息表”中的“计划类

2、别”填写至 2 级选项；三、对于“项目申报基础信息表”中的选择栏目，采用将所选 项空格内打"方式确定；四、吉林省科技企业孵化器 /众创空间申报书应包括以下内容：1、孵化器 /众创空间基本信息表2孵化器 /众创空间申报条件对照表 ；3、孵化器 /众创空间法人代码证书（或营业执照）复印件4、科技企业孵化器 /众创空间上年度财务审计报告及本年度最近 三个月财务报表；5、孵化器 /众创空间场地的产权证明（或租赁合同）的复印件；6、孵化器 /众创空间主要工作人员列表 ，并附学历证明复印件；7、关于孵化器 /众创空间管理机构设置与职能的相关文件复印件；8、孵化器 /众创空间工作总结及发展规划；9

3、内部管理制度文件；10、关于在孵企业条件及毕业企业条件的相关文件的复印件；11、拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件（如：存 款证明、设立孵化资金的文件、如何使用孵化资金的文件等） ；12、孵化器在孵企业汇总表 （附在孵企业营业执照复印件 ）；13、孵化企业成功案例（ 23 个）；14、所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复 印件；16、孵化管理文件汇编 （包括入驻企业评审、毕业企业认定等管 理、考核办法 ）；17、在孵企业获得专利，获得省、部级以上科技项目、创业投 资支持以及各类荣誉的汇总表及有关文件；18、其他可以证明孵化器公共技术服务能力、孵化能力和工作 绩效的材料。注

4、：申报众创空间等新型创业服务机构，不受上述12、13、 14条限制，但需要提供在该机构的投资路演、创业交流、创业媒体、 创业培训、技术转移、法律服务等相关证明材料。孵化器/众创空间项目基础信息表运营单位名称类型孵化器综合型专业型:众创空间孵化器/众创 空间名称自动生成项目所属学科（下拉选择）项目所属专业（下拉选择）经费预算总额万兀，其中申请补助万兀起止年限运营单位 法人代表性另U学历职称运营单位注册时间运营单位注册 资本（万兀）已完成投资（万元）经济性质事业单位企业民办非企业法人其他可自主支配场地面积（M）直接用于企业孵化（开放面积） 的场地面积（M?）年总收入（万元）年服务与投资收益（万兀）

5、联系人电子信箱联系电话传真移动电话通信地址邮编孵化器/众创空间主要领导：人主要经营管理人员姓名性别年龄学历职称联系电 话是否兼职工作人员人数：人，其中：技术人员大专以上学历占总人数的管理人员中级以上职称占总人数的孵化企业总数其中在孵企业数毕业企业数淘汰企业数孵化器/众 创空间简介（包括建设 目标、运营 模式、服务 内容、预期 成果等，350 字以内）1、科技企业孵化器/众创空间基本条件项目省级孵化器条件申报孵化器目前具备的条件大专以上学历管理人员所占比例70%以上可自主支配孵化场地面积孵化器3000m2以上（专业孵化器1500吊以上）众创空间800吊以上孵化企业使用场地所占比例（申报孵化器填写

6、）75%以上开放场地面积（申报众创空间填写）500 m2以上创业孵化器服务设施和服务功能可提供商务、资金、信息、咨询、市场、 培训、技术开发与交流、国际合作等服务种子资金或孵化资金（万元）200万元以上与创业投资机构建立了正常业务联系（填写孵化资金数额）在孵企业数20家以上（专业孵化器10家以上）申报众创空间不受此款限制累计毕业企业数5家以上或1家以上国家级高新技术企业、 吉林身科技企业小巨人、上市企业申报众创空间不受此款限制实际运营时间孵化器1年以上；众创空间6个月以上管理制度管理规范，制度完备，具有严格的财务管 理制度，自身及在孵企业的统计数据齐全（简要填写制度名称）三、在孵企业汇总表序

7、号在孵企业名称法人 姓名进驻 时间所占孵化 场地面积企业类别主营 产品注册资金上年度营业收 入（万元）12345678910注：企业类别：A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D大学生创业；E、其他 （本表填不下，可另加。）四、建设的必要性、主要作用(1)建设必要性 (800字以内);(2)建成后在科技创新中的主要作用(800字以内)五、建设主要内容和目标（800字以内）（1）建设主要内容（包括：管理制度及机制，经费后续支撑措施）（2）目标（建成后的共享情况及对社会服务功能）（800字以内）六、年度计划安排（1）年、月计划完成的任务及目标（自动 生成） 女口： 2013 年1

8、月 -2013 年6月1、2、3、年 月-年 月1、2、3、年 月- 年 月1、2、3、六、年度计划安排（2）年、月计划完成的任务及目标（自动 生成） 如： 2013 年1月-2013年6月1、2、3、年 月-年 月1、2、3、年 月-年 月1、2、3、七、经费预算单位：万元序号科目名称合计申请专项自筹经费备注1一、经费支出合计经费2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费用5（2）设备升级改造费用6（3）设备租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费116、会议费127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出1712、技术引进费（条件与平台计划使用）1813、人员培训费（条件与平台计划使用）1914、科技平台运行费（条件与平台计划使用）20（二）间接费用211、房屋、设备租赁费222、水、电费233、暖消耗费244、绩效支出255、其他支出26二、经费来源合计271、申请从专项经费获得的资助/282、自筹经费来源/八、孵化器/众