意外伤害险项下的附加医疗保险应适用“补偿原则”

1、意外伤害险项下的附加医疗保险应适用“补偿原则”摘 要：人身意外伤害保险项下的附加医疗保险是否适用“补偿原则”，在当今法律界还存在着较大的争议。关键词：医疗保险；补偿原则；重复给付 随着保险的保障范围向纵深发展，意外伤害保险被赋予了一些新的内涵。现代的意外伤害保险不仅可以保障被保险人的伤残甚至死亡，同时还可以补偿被保险人由于意外伤害而产生的医药费(例如人身意外伤害险项下的附加意外医疗保险)。此项附加险产生的同时，又产生了对于该附加险赔偿原则的争议。 有人认为，既然意外医疗保险是意外伤害保险项下的附加险，就应该按照意外伤害保险的处理方法不适用“损失补偿”原则；又有人认为，意外医疗保险如果可以重复赔

2、偿，就存在“不当得利”和道德风险，因此应适用“损失补偿”原则。 下面就让我们针对上述问题，分析以下两个案例。 一、两个案例概况及审理情况 (一)保险公司胜诉的案例 原告与被告中国人民财产保险股份有限公司某支公司(以下简称保险公司)的保险合同纠纷一案，经兴化市法院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人及其委托代理人、被告保险公司的委托代理人均到庭参加了诉讼。该案现已审理终结。 原告诉称，2003年9月1日，原告投保了保险公司的美好人身保险。2004年7月3日，原告在张家港市乘车途中发生车祸，住院治疗后，共支出医疗费 221699.39元。经评定为一级伤残。交通事故发生后，原

3、告向被告申请理赔，被告只赔付了意外伤害保险金 6000元，而对保险合同中规定的住院医疗保险金额拒绝理赔。依据法律规定，为维护原告的合法权益，特请求判令被告履行保险合同，支付医疗保险金60000元，并承担本案的诉讼费用。 被告保险公司辩称，原告实际发生的医疗费 221699.39元，已由致害方全额支付。原告并无住院医疗费用的损失，而按约定，被保险人在申请理赔时，要提供医疗费用收据。故请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2004年7月3日，原告在乘坐苏MC1355江淮大客车去昆山市途经张家港市时发生交通事故，致原告受伤。原告在张家港市第一人民医院住院治疗时，共支出住院医疗费用221699.39元

4、。后原告评定为一级伤残。经张家港市公安局交通巡逻警察大队调解处理，肇事车辆方赔偿原告医疗费、伤残补助费、伤残护理费、今后医疗费等计751699.39元。 另查明，原告所就读的学校于2003年9月1日，集体向被告保险公司办理了美好人身保险。每人缴保险费40元，保险期限为一年，自2003年9月1日零时起。保险项目包括：意外伤害保险，保险金额6000元、意外医疗保险，保险金额4000元、特别约定，保险金额60000元。其中特别约定的内容为：在保险期间内被保险人在县级以上医院或者本公司认可的医疗机构住院治疗，其支出的合理医疗费用，超过人民币 100元以上部分，本公司按规定分级累进、比例给付医疗保险金，

5、医疗费用30000元以上部分，给付比例 90%。保险卡中注意事项第三条还规定：被保险人申请给付医疗费用时所需资料，由被保险人或其监护人作为申请人，填写给付申请书，并提供保险卡、申请人户籍证明、医疗费用收据、诊断证明及其他证明资料。就特别约定保险金60000元，原告法定监护人持医疗费用收据的复印件向被告保险公司申请给付保险金 60000元。被告以未能提供原始医疗凭证不予理赔。由此，双方发生纠纷，原告即诉至该院，庭审中，原、被双方各执己见，致本案调解未果。 以上事实，有原告提供的美好人身保险卡、医疗费用收据复印件及原、被告的陈述等在卷佐证。 该院认为，原告所在学校集体代办的美好人身保险卡，是原、被

6、告双方形成的人身保险合同关系，美好人身保险卡中的特别约定条款，是保险期内对被保险人的医疗费用赔偿作出的特别约定，是相对于基本条款而言的，基本条款是法律规定合同的基本内容，而特别约定的条款是在法律的基本条款之外，当事人约定的承认履行特定义务的条款。 该案中，被告所提供的保险卡注意事项第三条中的规定，被保险人申请给付医疗费时，需填写给付申请书，并提供保险卡、申请人的户籍证明、医疗费用收据、诊断证明及其他证明材料。这是履行特别约定的前提条件。 而原告的住院医疗费收据，已由肇事车辆所投保的保险公司支付入账，该笔医疗费用为肇事车辆所投保的保险公司给予了全额赔偿，原告诉请理赔缺乏相应证明和资料，对于人身保

7、险关系医疗费用的赔偿属于补偿性质，仅用于补偿当事人已发生的费用，原告的住院医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以参加美好人身保险为理由再向保险公司索要医疗费用，被告保险公司按照美好人身保险卡约定赔付原告意外伤害保险金6000元并无不当。 综上，对原告的诉讼请求，本院不予支持。依据中华人民共和国民事诉讼法第一百二十八条、中华人民共和国合同法第六十条、中华人民共和国保险法第二十条、第二十三第一款之规定，判决如下：驳回原告毛某的诉讼请求。 (二)保险公司败诉的案例 原告诉被告中国人民财产保险股份有限公司某支公司(以下简称保险公司)保险合同纠纷一案，涟水县人民法院于2006年12月28日受理

8、后，依据由审判员孙志富适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人，被告保险公司委托代理人均到庭参加诉讼。该案现已审理终结。 原告诉称，原告在学校于2005年2月17日投保了被告的学生、幼儿意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加学生、幼儿住院医疗保险。保险期限自2005年2月17日起至2006年2月16日24时止。2005年11月18日11时30分左右，原告在所在小学校园内被他人驾驶的摩托车撞倒，致左腿骨骨折，先后两次入院治疗，医疗费用6553.90元，为此，原告代理人向被告索赔未果，请求法院判令被告赔付原告医疗费用6553.90元，并承担诉讼费用。被告称，原告在索赔时没有提供医药费原件

9、，且原告已得到其他保险公司的赔偿，因此，被告不同意再行赔偿。 经审理查明，原告系在校学生，于2005年2月17日在学校投保了被告的学生、幼儿意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加学生、幼儿住院医疗保险，缴纳保费26元；保险金额分别为4000元、500元、66000元，保险期间自2005年2月17日零时起，无截止日期。被告交给原告一份学生、幼儿保险通知单，保险通知单背面附有学生、幼儿保险简介及保险责任规定。第二种观点认为，证券商有权强行平仓，因为股民用透支的资金购入的股票系无效的民事行为，对购入的股票不享有所有权，而对透支的资金也应予返还，证券商强行平仓是保护自己权利的一种必要手段。也有人认为

10、，证券商虽有权强行平仓，但应通知投资者并给予其一定的期限。第三种观点认为，强行平仓不是证券商有权无权的问题，而是证券商的一种责任，这种责任基于证券商的特许权而发生，具体而言，是维护证券市场正常秩序的责任。透支行为的违法性，并不仅仅在于其行为本身，还包括这种行为的危害后果，即证券市场的交易机制处于一种不正常的状态之中。法律禁止透支，其目的是为了维护证券市场的正常秩序。因而，强行平仓是证券商中止违法行为，恢复市场秩序的一种手段，是证券商的一种必须履行的责任。正如第三种观点在反对前两种观点所认为的那样，前述第一种观点对透支的违法性认识不足，片面地割裂两种相关行为，把两种不同性质的行为混为一谈，其错误

11、是不言而喻的。举例说，根据最高人民法院的有关司法解释，骗取的货款被银行扣划归还了货款的，只要银行并未参予骗取货款的行为，即为有效，那么，笔者试问，如果骗取的不是货款，而是国家的专项救灾款呢？也会有效吗？22第二种观点从维护证券商的利益出发，显然有悖公平，难以令人信服。而第三种观点从宏观角度出发，强调证券市场秩序的稳定，这在当前我国证券市场还很不发达，立法还不完善的情况下作此考虑是必要的，但失之于过于政策化且缺乏责任的明确主体，有各打三大板之嫌。笔者认为，强行平仓往往是透支行为发生的后果（不是基于透支行为的强行平仓显然是违约行为或侵权行为，认定当事人的责任较为单纯，在此不赘述），在上述关于透支行

12、为的讨论中已点明了应由证券商承担全部或主要责任。也因为投资者与证券商之间是间接代理关系，适用代理规定，具体到证券交易中，没有作为代理人的证券商的授意与运作，投资者不可能进行透支交易，且投资者往往成为透支行为的弱者。在透支行为中证券商强行平仓并不是第三种观点所认为“中止违法行为”，实则是为了自己的利益，基于公平正义的价值标准，采用第一种观点进行处理是合理的。当然这并不是说第一种观点所持的理由是正确的。4、证券商误“买”或误“卖”行为的法律责任投资者与证券商之间的关系从法律上讲是一种间接代理关系，已如上文所述。因此，在证券交易过程中，证券商必须按照投资者具体的、有制约的指令买进或卖出证券。证券商对

13、投资者委托买卖证券具有忠实和尽善良管理人的信赖义务。如果违背这种信赖义务就得承担法律责任。在证券商代理投资者买卖证券过程中，证券商误“买”或误“卖”显然违背了这种信赖义务，但是这种行为的法律性质如何呢？有人基于投资者与证券商间的代理关系，依据我国民法通则第66条规定：“没有代理权、超越代理权或代理权终止后的行为，”认为证券商的误“买”或误“卖”行为构成无权代理。23笔者认为这种观点定性不完全准确。因为无权代理的构成要件是民法通则第66条所说的“没有代理权、超越代理权或代理权终止”的情形，而证券商的误“买”或误“卖”的前提是证券商接受了投资者的委托，也即得到了投资者的授权，难说没有代理权，因而不

14、符合民法通则第66条规定的无权代理的构成要件。证券商的误“买”或误“卖”是证券商在接受投资者的证券交易委托后，在证券买卖过程中由于自身的失误而发生的。这种行为是在投资者的委托授权下发生的，难以想象在没有投资者的授权的情况下证券商会代理投资者进行证券买卖（如果有则构成侵权行为），因而证券商的误“买”或误“卖”行为是基于投资的委托授权发生的，在法律上应构成代理权的滥用。传统民法上滥用代理权的构成要件为：（1）行为人有代理权；（2）行为人行使代理权违背本人意愿；（3）由于行为人滥用代理权的行为给本人造成损害。由于证券交易的专业性、时间性非常强，此种特殊性可能造成证券商的滥用代理权的行为反而可能给本人

15、带来利益。因而在证券交易中滥用代理权的行为可不以第（3）点为要件。如上所述，证券商的误“买”或误“卖”行构成代理权的滥用。滥用代理权的行为是法律所禁止的行为，行为人必须承担法律责任。就外部责任而言，由于证券商是投资者的代理人，应由本人承担对第三人的责任，即是投资者对第三人承担责任（受领证券，给付证券价款）。这样可避免如上海证券交易所交易市场业务规则第108条第2款“如买卖申报反向，由证券公司在场内自行补正”的规定。以防证券商规避经营证券经纪业务不可进行自营的法律禁止性规定。因为如由证券商对误买的证券承担自己购入的责任，一不符合代理法律行为责任承担的规定；二会使法律关系复杂化；三将使经纪证券商实

16、际上具有自营证券的行为，从而导致证券商置其代理的投资者的利益于不顾，投资者成为其营利的工具。因此，外部责任由本人即投资者承担法律适用更单纯、操作性更强也更合理。就内部责任而言，代理人即证券商须就其滥用代理权行为对本人即投资者承担责任。须指出的是，这种责任承担在实践中操作起来并不容易，由于证券交易专业性、技术性和时间性都很强，有可能证券商在接受投资者指令时证券商操作失误而没有买进或卖出证券反而使投资者获利。此情况下，投资者并未受有损害，而证券商也确实存在违约情况即没有及时遵照投资者的指令的行为，即证券商存在过错，有过错就有责任，有损害才有赔偿，实践中法院常责令证券商向投资者道歉。笔者认为值得商榷

17、，因为道歉此一民事责任方式一般是在人身关系纠纷中才出现，在财产关系纠纷中以道歉方式承担责任似乎不可取。其实，证券商与投资者之间是基于委托合同的间接代理关系，尽管在实质上证券商误“买”或误“卖”行为构成滥用代理权，但形式上，毕竟证券商与投资者之间有个基础法律关系即委托合同关系，且证券商滥用代理权并不当然导致委托合同无效，因而可以认定证券商违背委托合同，构成违约行为，须在证券商补正证券交易中即下次代理交易中承担失去报酬（佣金）的不利后果。注释：1陈学荣：中国证券经纪制度，企业管理出版社1998年版，第263页。2邵坚儿：浅论透支购股损失的责任承担，载法学1997年第5期。3韩松：证券法学，中国经济

18、出版社1995年版，第181191页；杨志华：证券法律制度研究，中国政法大学出版社，1995年版，第183193页；4薛峰：论证券公司经纪人与投资者的法律关系，载中国法学第5期。5杨志华：证券法律制度研究，中国政法大学出版社，1995年版，第184页。6吴弘主编：证券法论，世界图书出版公司1998年版，第55页。7陆泽峰：股票透支纠纷的处理之我见，载当代法学1998年第1期。8徐国栋：股票和债券的若干法律问题，载中国法学1992年第5期。9周小明：信托制度比较法研究，法律出版社1996年版，第18页。10薛峰：论证券公司经纪人与投资者的法律关系，载中国法学1999年第5期。11薛峰：论证券公司经纪人与投资者的法律关系，载中国法学1999年第5期。12薛峰：论证券公司经纪人与投资者的法律关系，载中国法学1999年第5期。13参见深圳证券交易所，中山大学出版社，1991年版第5071页。14万可佳：证券商与投资者的法律关系载行政与法2000年第5期。15沈厚福：投资者与证券商之间的法律关