劳动能力鉴定申请书

1、XX劳动能力鉴定申请书具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中 市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 XX 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡 ; 左侧枕部头皮血肿 ; 左眼 (1) (2) (3) 球钝锉 伤; C3-C6 椎间盘移位。 XX 年 5 月在重庆医科大学附属一 院 (4) 诊断为： 左侧臂丛神经损伤， 左上肢肌力减退为 III 级。 XX 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工 伤 ( 认定书及病情证明附后 ) 工伤后至今，先后经巴中市人 民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物 理治疗，

2、现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常， 主要表现为对 (1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、 发烧、触电样感觉 ; (2) 颈椎活动 受限 ; (3) 、双上肢活动 受限，不能上举、外展、后伸 ; (4) 、右上肢持续性 麻木， 剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不 能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳 动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动 能力鉴定为盼 ! 呈送 巴中市劳动能力鉴定委会员工伤职工：吴吉仁 (电话： 5788784) 家 属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果 ( 电话： 二oo九年七月二十九

3、日XX劳动能力鉴定申请书工伤职工姓名：工伤职工姓名：XXX;性别：男;年龄:35 岁 ; 籍贯 : 云南省丽江 市 ; 职业：吊车装卸工 ; 身份证件号 码： 家庭住址：云南省丽江市永胜县 大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称： 申请人名 称：XXX申请人联系电话：申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否 参加工伤保险： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间： 工伤认定时间： XX 年 9 月 21 日 收到初 次鉴定结论时间及等级： 收到初次鉴定结论时间及等级： XX 年 7 月 26

4、日，伤残玖 级申请再次鉴定的事实与理由 XX 年 1 月 8 日 11 时左 右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因 吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发 生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 XX 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【 XX】552 号工伤认定通知书。 XX 年 7 月 9 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【 XX】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下： 1、 左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折 ;2 、双肺挫伤并胸腔积液， 胸壁软组织挫伤 ;3 、外伤后认知功能损害

5、。该鉴定通知书认 定 申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定 委员会作出的丽劳鉴办 【 XX】86 号劳动能力鉴定审批通知， 未能全面鉴定申请人伤 情，具体表现为： 1、申请人肋骨五 处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤 ;2 、对 申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤 性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因，申请人特 提出重新鉴定申请。此致 云南省劳动能力鉴定委员会申请人： 二一年八月三日XX劳动能力鉴定申请书伤（ 患） 者： 性别： 年龄：身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号：个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名：（

6、 或单位盖章 ）年月日XX劳动能力鉴定申请书xxx 劳动能力鉴定委员会：伤（ 患） 者： 性别： 年龄：身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号：个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名： （ 或单位盖章 ） 年月日XX劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤（ 患） 者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定 申请人签名： （ 或单位盖章 ） 年 月 日第一联社保性别：年龄：受伤时间：工伤认定书编号：申请须知： 1 、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；口印件一份；口 2、工伤认定书原件及复部门3、 申请人和被鉴定人的身份证

7、原件及复印件一份 ； 4、存 根与工伤有关所有原始病历资料 ； 件 份及复印件二份5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信; 第一次工伤鉴定结论 ; 与工伤有关的所有病历 资料; 7、因病 （非因 工受伤 ） 劳动能力鉴定，需提供单位 委托书或解除（终止）劳动合同证明；口劳动能力鉴定结论送达方式选择单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮 寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地 址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送 达。申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项： 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深

8、圳市福田区彩田南 路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业 务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达 ； 委 托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：自 行 领 取深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤（患）者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： （ 或单位盖章 ） 年 月 日第 二 联 申 请性别： ：年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 印件一份；口2、工伤认定书原件及复印件3、 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4、与工伤有关所有原始病历资料 ； 件 份及复印件二 份； 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信；第一次工伤鉴定结论 ； 与工伤有关的所有病历资料 ； 7、因 病（ 非因 工受伤 ）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或