病史采集步骤

1、病史采集及西医临床答辩指导病史采集及西医临床答辩指导病史采集步骤病史采集步骤 v阅读理解分析所给简要病史阅读理解分析所给简要病史v简要病史中所给要素包括姓简要病史中所给要素包括姓名、性别名、性别 、 年龄、年龄、 职业、职业、 主诉（主要症状及其持续时主诉（主要症状及其持续时间）。初步考虑最可能的诊间）。初步考虑最可能的诊断是什么？断是什么？v根据住院病历要求，回根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的答应如何询问该患者的现病史及相关病史。现病史及相关病史。 1.采集现病史采集现病史v（1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问v起病情况（包括起病时间、原起病情况（包括起病时间、原因、

2、诱因以及起病急缓）因、诱因以及起病急缓） v主要症状特点（包括主要症主要症状特点（包括主要症状的部位、性质、持续时间和状的部位、性质、持续时间和程度，加重及缓解的因素，症程度，加重及缓解的因素，症状发生有无规律性）状发生有无规律性） v伴随症状（包括必要的伴随症状（包括必要的阴性症状，这是鉴别诊断阴性症状，这是鉴别诊断的依据）的依据） （2）病情的发展与演变）病情的发展与演变v包括患病过程中主要症状包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现的变化或新症状的出现（3）诊疗经过：）诊疗经过： v病人于本次就诊前已经接受病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治没有？做过其他医疗单位诊治没有？做过何

3、种检查？结果如何？用过过何种检查？结果如何？用过何种药物、剂量、疗程和疗效何种药物、剂量、疗程和疗效如何？如何？（4）一般情况：）一般情况： v病后的饮食、睡眠、体重、病后的饮食、睡眠、体重、体力、大小便及精神状态体力、大小便及精神状态有无改变有无改变2.相关病史v（1）药物过敏史）药物过敏史v（2）与该病有关的其他疾病史）与该病有关的其他疾病史v（3）手术外伤史）手术外伤史v（4）个人史、家族史等）个人史、家族史等v（5）需要与该病鉴别的疾病有哪些）需要与该病鉴别的疾病有哪些v 问诊中一定要条理性强，想问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，好了再写，不要过后再乱加，否则会失分否则

4、会失分 。v围绕主述来询问围绕主述来询问 单靠单靠一个主诉是不能作出诊一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性断的，但还是有倾向性的。的。 v24岁岁 女女 发热发热 咳血咳血 结核的结核的可能性较大。可能性较大。v45岁岁 男男 发热发热 咳血咳血 则考虑则考虑为肺癌可能性为肺癌可能性v熟悉每一个常见病的主要熟悉每一个常见病的主要症状及其特点和可能的伴症状及其特点和可能的伴随症状，诊断手段，治疗随症状，诊断手段，治疗措施。是写好病史不可缺措施。是写好病史不可缺少的。少的。各系统疾病常见症状：各系统疾病常见症状：v呼吸系统疾病症状：呼吸系统疾病症状：v咳嗽、咳痰、呼吸困难、发咳嗽、咳痰、呼吸困

5、难、发绀、咯血、胸痛、发热、盗汗。绀、咯血、胸痛、发热、盗汗。循环系统疾病症状：循环系统疾病症状：v心悸、呼吸困难、水肿、心悸、呼吸困难、水肿、少尿、发绀、咯血、胸痛、少尿、发绀、咯血、胸痛、头痛、头昏、眩晕、晕厥、头痛、头昏、眩晕、晕厥、抽搐抽搐消化系统疾病症状：消化系统疾病症状：v发热、吞咽困难、反酸、反发热、吞咽困难、反酸、反食、嗳气、烧心感、胸痛、食食、嗳气、烧心感、胸痛、食欲不振、厌食、恶心与呕吐、欲不振、厌食、恶心与呕吐、呕血、黑便及便血、早饱、腹呕血、黑便及便血、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、里急后重、胀、腹痛、腹泻、里急后重、便秘、黄疸便秘、黄疸泌尿系统疾病症状：泌尿系统疾病症状：v

6、发热、水肿、少尿、多尿、发热、水肿、少尿、多尿、高血压、尿频、尿急、尿高血压、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肾区疼痛痛、排尿困难、肾区疼痛与肾绞痛、血尿与肾绞痛、血尿血液系统疾病症状：血液系统疾病症状：v皮肤黏膜苍白、贫血、感皮肤黏膜苍白、贫血、感染、发热、出血点、紫癜、染、发热、出血点、紫癜、淤斑、血肿、黄疸、心悸、淤斑、血肿、黄疸、心悸、呼吸困难呼吸困难内分泌与代谢系统疾病症状：内分泌与代谢系统疾病症状：v烦渴、多饮、多食、多烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦、心悸、多汗尿、消瘦、心悸、多汗神经系统系统疾病症状：神经系统系统疾病症状：v头痛、头晕、眩晕、失眠、头痛、头晕、眩晕、失眠、呕吐、惊厥、意

7、识障碍、呕吐、惊厥、意识障碍、失语、抽搐、共济失调、失语、抽搐、共济失调、肢体运动障碍、感觉障碍肢体运动障碍、感觉障碍西医临床答辩西医临床答辩v疾病的诊断要点：疾病的诊断要点：v1.病史病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性发病的急缓，病因、诱因、年龄、性别、季节、地区性、流行性、传染性别、季节、地区性、流行性、传染性v2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？主要症状及其特点；伴随症状有哪些？v3.体征特征体征特征v4.实验室检查与辅助检查结果实验室检查与辅助检查结果v5.并发症并发症疾病的治疗原则疾病的治疗原则v发作期治疗发作期治疗v1.一般治疗一般治疗v2.对因治疗（特殊治疗）对因治疗（特殊治疗）v3.支持、对症治疗支持、对症治疗v4.并发症的治疗并发症的治疗v缓解期治疗缓解期治疗v外科治疗外科治疗几点提示几点提示v掌握正确的学习方