糖尿病治疗新观念--控制胰岛素阻抗

1、糖尿病的预防与治疗糖尿病的发生与生活习惯和营养缺乏有密切关系，同时影响着人的寿命。在中国，糖尿病患者已经达到5000万，而那些正处于糖尿病前期的人的数量更为巨大。但是他们中的大多数人并没有任何这方面的知识。糖尿病有两种类型。大约10%的糖尿病患者属于胰岛素依赖性（IDDM），也叫做1型糖尿病或者青少年糖尿病。1型糖尿病患者的体内缺乏足够的胰岛素来控制血糖的水准。然而90%的糖尿病是2型糖尿病，也叫做非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）或者成人期发作型糖尿病。在我国患病人群中，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。总体上讲，2糖尿病患者的体内并不缺乏胰岛素，相反

2、他们能够产生大量的胰岛素而使他们血液中的胰岛素水平大大增高。问题是他们的身体存在着对胰岛素的抵抗，也就是医生常说的胰岛素抵抗或胰岛素不敏感。1961年，科学家发现胰岛素抵抗而获得了诺贝尔奖，他们首次向人们表明，2型糖尿病患者血液中的胰岛素浓度比人们想象的要高。从此，胰岛素抵抗被正式列为医学研究课题。糖尿病、高血压、高血脂和肥胖，被称作“四大杀手”。“四大杀手”对人体“宣战”的方式不同，但有一个共同的“武器”，那就是“胰岛素抵抗”。胰岛素抵抗，是“四大杀手”之间共同存在的病理基础，而且互为因果，从根本上控制着人体心脑血管疾病的发生，发展和恶化，最终形成心肌梗塞和心脑血管意外，甚至夺去病人的宝贵生

3、命。故有人称为“致命四重奏”。在北京举行的第五届国际糖尿病联盟西太平洋地区会议上，发布了国际糖尿病联盟西太地区糖尿病治疗建议，除了强调采取科学的生活方式，运动减肥及在发病早期控制胰岛素抵抗外，还提出了对付“四大杀手”的关键是减小胰岛素抵抗，增强人体对胰岛素的敏感。那么什么是胰岛素抵抗呢？胰岛素是胰脏分泌的一种荷尔蒙，它可以作用在身体多种组织中，如肝脏、肌肉及脂肪组织，以帮助糖分储存，作为能量的来源及补充体力。一个具有正常代谢的人，胰岛素是在进食后由胰腺内的胰岛细胞分泌的，它传递信号给体内的胰岛素感应组织(例如肌肉与脂肪)，使之通过吸收葡萄糖来降低血糖含量到一个正常值(大约5mmol/L，或90

4、 mg/dL)。如果这些感应组织对胰岛素的作用反应不良，即称为胰岛素抵抗。在一个胰岛素抗性的人体内，正常水平的胰岛素无法激发诱导肌肉和脂肪细胞吸收葡萄糖的信号。为了对此进行补偿，胰岛细胞往往代偿性地分泌过多的胰岛素，产生高胰岛素血症。开始的时候，人体内血糖完全可以保持正常水平，但随着胰岛素抵抗的加剧，即使额外分泌大量的胰岛素也不能抑制空腹及餐后血糖升高。久而久之，胰岛细胞的功能就会逐步衰弱，进入糖耐量低减期，最终发展为糖尿病。现代医学研究表明，胰岛素抵抗是多种疾病，特别是糖尿病及心血管疾病共同的危险因素，是滋生多种代谢相关疾病的共同土壤。在疾病的早期，高胰岛素血症通过影响交感神经活动，使心率加

5、快，久而久之就形成了高血压。另外，胰岛素抵抗还使游离脂肪酸和甘油三酯合成增加，导致高血脂。在这个过程中还可出现血管内皮功能障碍，导致动脉粥样硬化，最后引发心血管疾病。胰岛素抵抗进一步加剧，胰岛细胞分泌功能减退或胰岛素作用受阻，使得血糖得不到有效控制，就引发了2型糖尿病。所以说，胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要发病机制，同时也是引发高血压、脂肪代谢紊乱、冠心病的祸根。目前将胰岛素抵抗，中心性肥胖，糖耐量降低或糖尿病、高血压、血脂代谢紊乱等多种疾病的组合，统称为代谢综合症或胰岛素抵抗综合症。胰岛素抵抗综合症中的高血压、血脂紊乱、肥胖等通常在糖尿病前期就存在，并且在确诊为2型糖尿病时，已有50糖尿病人患

6、有心血管疾病。这些症状常常是不知不觉的出现，直到对患者身体造成不可逆转的伤害，患者才会知道自己得了糖尿病。虽然不是每一位胰岛素抵抗病人最终都会发展为糖尿病，但是这个比率是非常高的。成熟的糖尿病患者肯定都是从胰岛素抵抗发展而来。这些事实证明，糖尿病的发展是一个长期的过程，医生们应该更重视如何在病情发展到最后阶段之前及早的诊断和治疗，而不是等病人成为成熟糖尿病患者以后再做补救。生活方式和膳食的影响饮食和生活方式在胰岛素抵抗的形成过程中起的作用很大。长期胰岛素超标（饮食结构中含有太多糖类物质，比如精制大米，精制小麦，馒头等等，这些糖类释放速度非常快，通常能使你的血糖迅速增加）能导致身体细胞胰岛素识别

7、系统的功能丧失。由于这一结果，使胰岛素再也不能发挥其将糖类转移到细胞内储存起来的功能。这就导致身体出现高血糖症状（血糖异常升高）的恶性循环。更不幸的是，胰岛素会更积极、努力的工作来试图解决身体里出现的问题，从而导致体内胰岛素水平不正常的上升。与胰岛素抵抗相关的其他因素，包括腹部脂肪过多和能够导致肥胖的生活方式。在新英格兰医学杂志上发表的一项1995年所做的研究表明，内脏肥大（腹部脂肪沉积）与胰岛素抵抗的增加相关，是成熟2型糖尿病代谢症状的前期表现。事实上，最能体现胰岛素抵抗的前兆标志是体重过重，特别是腰腹部出现大量脂肪。关于是肥胖导致了胰岛素抵抗的出现，还是胰岛素抵抗导致肥胖的发生这一问题始终

8、没有得到解决。有观点认为，体内过量胰岛素的产生导致了身体脂肪的过度沉积，最终使体重（特别是腰部）增加。但是目前该观点还没有得到广泛的认同。然而有一点是可以确定的：80%的糖尿病患者同时也是肥胖症患者。慢性压力也是胰岛素抵抗发生的前兆标志。压力能诱导一种激素的大量的分泌。这是机体对察觉到的威胁所做出的生理反应的结果。激素的分泌就导致了血糖的升高，然后必然是血液中胰岛素的水平升高。其他值得引起注意的危险性标志包括：缺乏规律性的锻炼，血液中胆固醇过高，持续性口渴和尿频，对糖的渴望和血压超过140/90。生活方式和营养是关键近来，一篇由著名的梅奥诊所发表的回顾性文献中提出，成人型糖尿病的传统治疗方法主

9、要集中在控制血糖浓度，而不是去对付引起血糖升高的根本原因。这也是为什么糖尿病人的病情不能得到很好的控制与治疗的原因。职业医生Ray Strand博士是营养干预疗法的强烈支持者，在这方面也取得了很多临床上的成功。他认为，许多用于控制2型糖尿病的药物实际上最终增加了血液中胰岛素的水平，这样下来就使病人患心血管疾病的风险增加了很多。Strand博士说：“实际上，在糖尿病的预防和治疗上我们走错了方向。多年来我们的注意力一直集中在调整血糖的水准上，而忽略了胰岛素抵抗。其实胰岛素抵抗才是真正的问题所在。而且人们没有意识到良好的生活习惯和全面的营养补充对这个疾病的治疗和预防是多么有用，他们过分相信医生，但是

10、医生过分依赖药物。”控制胰岛素抵抗，而不是控制由它导致的高血糖，是治疗糖尿病的关键，这一点已经得到很多医生的认同。研究表明，对付胰岛素抵抗的最佳方法不是靠药物治疗，而是有规律的、积极的锻炼，低糖低脂肪的膳食结构和全面的营养补充。以养为主的理念，通过恢复人体自身强大的免疫和修复功能来抵御疾病，这和中医的思想不谋而合。体重减轻能使机体细胞再次对胰岛素敏感，而锻炼能刺激肌肉组织细胞膜上产生额外的胰岛素受体，并使那些已经存在的胰岛素受体重新被启动，合理的营养补充能够给身体细胞最全面的抗氧化保护，并使人体的免疫功能得到加强，从而启动人体自身惊人的恢复功能来修复受损的身体。这样就增加了身体对已存在的胰岛素

11、的敏感度和利用率，逆转高血糖症状，最终是血糖和胰岛素恢复到正常水平。营养干预疗法许多人没有认识到，保持身体正常的细胞功能所需要的微量元素、维生素、矿物质、恒量元素和植物性营养素的平衡是减少胰岛素抵抗的关键所在。镁缺乏是现代医学诊断中最容易被忽略的电解质缺乏症之一。事实上，90%的2型糖尿病病人体内缺乏这种廉价的矿物质。自从1976年以来，我们就已经知道，镁缺乏与2型糖尿病的发生有关。然而却很少有医生在给糖尿病患者开的处方中包含镁。每天补充大约400mg的镁就能显著提高胰岛素的敏感度。那些容易患2型糖尿病的人的体内有可能也缺乏其他几种重要的微量营养素，它们包括：铬、钒、锌和许多重要的抗氧化剂。铬

12、是一种特别强大的胰岛素敏感剂，是机体控制血糖水准的关键成分。但是有趣的是，70%的人食用这一重要矿物质的量甚至没有达到每日推荐量的最小值。他们的膳食中经常出现蛋白质的缺乏和蛋白质与碳水化合物总比率的不均衡。这可能是由于他们的膳食太偏爱含脂肪和高糖食品的缘故。这些食品在体内能很快的被转化为单糖，导致体被迅速的出现一个血糖水平的高峰。其他一些能够有效的减轻胰岛素抵抗症状和2型糖尿病的营养素包括：维生素E、维生素C、维生素K、-胡萝卜素、-硫辛酸、亚麻籽油、维生素B3、维生素B6、维生素B12、生物素、锰、铜、钒和锌。控制糖尿病危害的关键是预防。我们现在知道，高血糖对机体造成的最初损伤是由于脂肪被氧

13、化所形成的有毒脂类过氧化物。大量最新研究结果表明，脂溶性抗氧化剂维生素E能保护肌体免遭这种损伤。临床研究的结果显示，仅仅单纯的服用维生素E，就能明显的促进胰岛素的活性、降低血糖水准和氧化压力。降低血糖水准和预防脂类过氧化反应的发生，能进一步防止糖尿病患者心脏病的发生。脂肪和糖类是自由基的强大支持和来源，所以减少他们在机体和膳食中的含量是非常重要的。预防2型糖尿病的关键就是将以上因素结合起来：选择添加了必要脂肪酸的低糖食物，补充全面均衡的营养素保健品（这些物质对你非常重要，你饮食摄入的量远远不能满足你身体需要的量）来加强抗氧化保护，定期进行有氧锻炼。这是预防糖尿病的明智战略，它将使你的体重得到减

14、轻，从而达到理想的预防2型糖尿病发生的效果。糖尿病治疗药物的介绍不同类型的糖尿病患者因胖瘦不同，病程长短不同，年龄不同，并发症不同，选用的药物种类、服用的药物剂量不同。然而，面对药店里陈列的数十种口服降糖药，您了解多少？您该如何选择最适合自己病情的药呢？眼下的口服降糖药按其药理作用机制可分为两大类：一类主要是直接刺激胰岛素分泌，以改善胰岛素分泌不足的降糖药，例如磺脲类降糖药和格列类降糖药（比如达美康）；另一类是增强胰岛素敏感性，促进周围组织对糖的利用，以改善胰岛素抵抗的降糖药，例如噻唑烷二酮和双胍类（如二甲双胍）。另外，-葡萄糖苷酶抑制剂则是通过延迟碳水化合物的吸收，从而减少机体对餐后胰岛素的

15、需要量。一、磺脲类降糖药磺脲类降糖药的主要作用是刺激胰岛素分泌，降糖作用为中等偏强。磺脲类药品按每片剂量从小到大包括：格列美脲（伊瑞）、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、甲磺丁脲（甲糖宁）等等。各种磺脲类降糖药的优点各异，但副作用差不多，仅仅为程度的不同而已。适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。体重正常或者偏轻的患者。1.甲磺丁脲(甲糖宁)甲糖宁在胃肠道吸收迅速，服药后24小时出现明显的降糖

16、作用，半衰期（药物在血液中的浓度减少一半时所需要的时间）为46小时，持续12小时后消失。因其降糖作用缓慢，副作用明显，临床上已较少用。2.格列本脲(优降糖)优降糖是最早用于临床的第二代磺脲类口服降糖药，它的作用强大而且持久，是目前作用最强、持续时间最长的一种磺脲类降糖药。优降糖最主要的副作用是低血糖，严重时足以致死，现在报道的低血糖症多是由于吃优降糖不合适造成的。有些中药，如消渴丸、糖威胶囊中也都含有优降糖。优降糖效力强、价格低，现在我国口服降糖药市场上首屈一指的就是优降糖，其次就是消渴丸。3.格列齐特(达美康)达美康自胃肠道迅速吸收，它的半衰期为1012小时，是各类降糖药中半衰期最长者之一，

17、所以作用时间比较长。达美康作用比较温和，但由于它的作用时间较长，所以临床降糖效果较强。除了刺激胰岛素分泌外，达美康还有预防和治疗糖尿病血管并发症的作用。4.格列喹酮(糖适平)糖适平经口服后吸收快而且完全，半衰期最短，仅为12小时，适宜控制餐后高血糖。作用温和，很少引起低血糖症。这些特点使其具有广泛的使用范围，特别适合老年以及有轻、中度糖尿病肾病的患者使用。5.格列吡嗪(美吡哒)美吡哒在口服后也能迅速而完全地被吸收，30分钟后胰岛素已经升高，半衰期仅24小时，作用强度仅次于优降糖，是一种短效磺脲类降糖药，最适合餐后血糖居高不下的糖尿病患者。由于它引起低血糖的机会也很小，所以对老年人尤为适宜。6.

18、格列美脲(伊瑞)伊瑞是一种新型磺脲类降糖药，使用剂量小而作用强，降糖作用与血糖升高有关，血糖不高时降糖效果不明显，所以不大引起低血糖，其降糖方式和降糖效果与优降糖都很相似。磺脲类降糖药的副作用包括：低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。理论上讲，任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，但实际上各种磺脲类降糖药引起低血糖症的危险性有很大区别，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能

19、使患者的体重增加。其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。尚需注意的是，磺脲类药物是通过一种耗损性机制持续刺激胰岛细胞释放胰岛素，甚至在低血糖时也如此。所以长期使用这类药物会加速2型糖尿病患者胰岛细胞老化，甚至功能衰竭，最终使降糖药失效。因此，2型糖尿病患者不宜长期服用磺脲类降糖药。二、双胍类降糖药双胍类降糖药的作用方式与磺脲类完全不同，它们不刺激胰岛素的分泌，而是抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，加强外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖分从肝和肾的再生。另外双胍类降糖药还能增强胰岛素与其受体的结合及作用（即一定的胰岛素增敏

20、作用）。以下四种情况可放心用：经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效。可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。1. 苯乙双胍(降糖灵)降糖灵是一种老的双胍类降糖药，在国内知名度很大。口服降糖灵后很容易吸收，23个小时就达到高峰，半衰期为3个小时，67个小时就从肾脏排出了，所以效果持续的时间不长。降糖灵单独使用不会引起低血糖症，它的主要副作用是可能引起乳酸性酸中毒。

21、另外，降糖灵对肝脏和肾脏要求也较高，所以欧洲和美国已不再给糖尿病患者服用它了。但在我国，目前降糖灵还未被淘汰，但要本着小剂量（每天最多吃3片）、勤观察的原则，而且年纪太大的人就不要再用降糖灵了。2. 二甲双胍与降糖灵相比，二甲双胍就安全多了。二甲双胍的别名很多，国产的就叫二甲双胍，国内深圳产的叫美迪康，它们的剂量都是250毫克/片；澳大利亚产的叫迪化糖锭，剂量是500毫克/片；法国产的叫格华止，剂量有每片500毫克和850毫克两种。二甲双胍除了双胍类降糖药的一般优点外，还有副作用比较小，引起乳酸性酸中毒的可能性比降糖灵小得多等优点。许多65岁以上的老年人服用二甲双胍也没发现什么严重问题，即便肾

22、脏有点儿问题、尿中有点儿蛋白的也可在严密监测下使用。医学专家指出，二甲双胍的作用特点包括：通过降低糖尿病患者糖化血红蛋白和高胰岛素血症，减轻胰岛素的耐受性，增强胰岛素敏感性，同时通过促进肝脏和周围组织对糖的利用，从而达到降低血糖之效应;在长期用药的过程中，二甲双胍不会引起患者体重增加，也不刺激胰岛素过多分泌而造成高胰岛素血症，对心血管具有一定的保护作用，因而有利于延缓心血管并发症的发生;二甲双胍与磺脲类和格列类联合应用，具有明显的协同作用，既可改善胰岛素分泌不足的问题，改善外周组织对糖利用差的问题，又可抵消磺脲类和格列类引起的副作用体重增加。因此，医学专家强调，二甲双胍应当被足够重视，作为超重

23、或肥胖糖尿病患者，以及血糖控制不理想糖尿病患者的一线用药。美国医学会将二甲双胍列为肥胖和超重的糖尿病患者的一线用药：而在英国，二甲双胍不仅被推荐作为肥胖的糖尿病患者的一线用药，还被推荐作为非肥胖糖尿病患者的一线用药。英、美两国科学家的研究表明，在全部降糖药中，二甲双胍是唯一能够最有效降低糖尿病心血管事件发生率和死亡率的降糖药。我国刚刚公布的新版中国糖尿病治疗指南，将二甲双胍定为肥胖超重患者的唯一首选。因此，糖尿病合并冠心病、高血压和肥胖时，二甲双胍应当作为治疗的一线药物，不应被轻视。二甲双胍的主要副作用是胃肠道反应，其次是引起乳酸性酸中毒。这两类副作用具有剂量依赖性，也就是说，用药剂量越大时副作用越明显，反之则越小。因此，在使用二甲双胍时要严格控制剂量。医学专家对糖尿病患者使用二甲双胍的推荐用药剂量为每日500毫克，分为2次口服，采用餐中或饭后服药，从小剂量开始可减轻不良反应。另外，医学专家指出，孕妇应慎用二甲双胍，而患有充血性心力衰竭、肝肾功能不全及糖尿病酮症酸中毒的患者则要禁用二甲双胍。三、胰岛素增敏剂和双胍类的比较2型糖尿病血糖增高的基本病因是胰岛素分泌和作用的缺陷（即胰岛素抵抗）。血