肠外营养支持案例.docx

1、7.6肿瘤二区男性，28岁，晚期胃癌伴腹膜、淋巴结转移近期进食不佳，每顿可以喝白粥小半碗，请会诊协助营养治疗 身高173cm ,体重54kg与临床医师沟通后，考虑到还要其他药物补液，予静脉营养入液量约1200ml病人己多次入院，之前也输注TNA,结合本次情况，调整配方方案如下：（配制3升袋输注）20% 力能 250ml 10% 尤文 100ml 11.4%氨基酸（乐凡命）500ml50% G.S 250ml 格利福斯10ml 安达美10ml10% NaC160ml10% KC135ml25% MgSO4 5ml Vit C 2g 水维2支 脂维1支 月中旬呼吸内科 男性，82岁呼衰、糖尿病、帕

2、金森、冠心病、中风（吞咽功能丧失） 第二次入本院（之前在其他医院就诊）因持续消瘦入院检查治疗。住院期间曾因呼衰住进ICU一周，后转入呼吸科，20%脂肪乳200ml、鼻饲管营养支持6-8次/日。因持续消瘦家属一直追着医生问怎么办。家属说都想着人都快不行 了。最后想到请营养科会诊，患者消瘦严重、但检查指标尚是正常，记得最清楚的是如此消瘦的 一个人白蛋白倒是很正常。感觉就是严重的能量不足，通过家属鼻饲食物的纪录来看，主要用的是鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜泥、脂肪相当少。后建议临床加用肠外营养卡文1440 （临床不用说：1440ml老人受不了还有其他的液体要补。我给的意见是在ICU期间曾使用过、而且输注速度

3、不会过快，后来和主任沟通后同意使用），其他相关营养支持药物记不住了，同时调整鼻饲饮食结构。 开始使用时每天去一次以上，后每隔一日察看病人情况一次，第一袋卡文后家属就很兴奋的说， 老爷子一个月没说话了，今天说了一句话。后继续使用，持续两周左右，期间老人脸色好一些， 翻身能知道配合，可以给他讲话让他做一些简单的手部动作。在使用四五天天后曾与临床沟通： 能量不足，卡文仅lOOOkcal、鼻饲能量不足800,入液量较大；建议三升袋中增加脂肪乳，沟通无 果。 在月底该患者情况好转，家属想出院，主任也同意回家休养一段时间。最近来开药说现在还不错。我的目的是先维持生命体征后进行营养支持继而正氮平衡，可惜我只

4、能建议。7.10胃肠外科 男性，50岁，十二指肠肿瘤切除术后，肝功、胆红素超标，血糖在7.2-11.8之间予 TNA 1500ml 配方如下：20% 力能 200ml 10% 尤文 100ml绿支安600ml 50%葡萄糖400ml 10% NaC160ml 10% KC145ml 25% MgSO4 5ml 门冬氨酸钾镁10ml 格利福斯10ml 水维2支 脂维1支 Vit C 2g Vit B6 lOOrng Vit KI 40ml 精氨酸40mg 可益能15ml(左卡尼汀针) 胰岛素40U(我说王同志啊，你怎么学方仕的风格，保肝药和护肾药也加上去啊。 建议不要用力能，因为这个低血钾并且胆

5、红素异常；可以换成力保肪宁。 还有那些保肝药，保肾药另外加葡萄糖和胰岛素另外输。你这组 TPN太大啦。)患者近一周持续性K低，约在2.6左右，同时予肠内营养“百普素” 250ml补充，在其中加入 KC13g (10% KC130ml) 今天看病人，肝肾功能无异常，K在正常范围，考虑患者腹腔丢失过多将TNA量从1500改至1800ml ,肠内营养百普素加至500ml原TNA配方：力能改为500ml ,绿支安600ml改为11.4%乐凡命750ml TNA处方的基本要求1：配伍禁忌不放入治疗性药物或不清楚配伍结果的药物2：药物量与浓度TNA液中GS的最终浓度应<25% ,成人每日 GS用量1

6、00-250g ；钠、钾离子的总量要 <150mmol/L ；钙、镁离子的总量<4mmol/L ；3：氨基酸容量TNA液中应含有足量的氨基酸液，一般不少于葡萄糖液量，确保缓冲作用；确保热氮比100-200(kal) ： 1正氮平衡：氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解 ) 7.13胃肠外科 男性52岁 Wt63.5kg 胃Ca术后，HBPJDM 予 TNA 2000ml 配方如下： 20% 力能 MCT 500ml 谷氨酰胺注射液50ml(10g)8.5%乐凡命 750ml 50%葡萄糖150ml 5% G.N.S 400ml 10% NaC160ml 10% KC135ml 25

7、% MgSO4 5ml 安达美10ml 格利福斯10ml水维2支脂维1支Vit C 2g可益能15ml（左卡尼汀针）胰岛素30U7.14胃肠外科 男性60y Wt67.5kg急性左心衰，姑息性结肠Ca术后，肠梗阻临床予营养液入液量1500ml我科予TNA配制配方如下：10% 尤文 100ml20% 力能 MCT 250ml谷氨酰胺注射液 50ml（10g）11.4% 乐凡命 500ml50%葡萄糖400ml10% NaC160ml10% KC145ml25% MgSO4 10ml安达美10ml格利福斯10ml水维2支脂维1支Vit C 2gVit B6 200mg可益能15ml（左卡尼汀针）胰

8、岛素28U对于既往无DM病史的病人，在开始接受TP时，胰岛素宜少不宜多，避免病人出现低血糖7.14胃肠外 男性53岁 不完全性肠梗阻卡文1920ml尤文100ml10%NaC130ml10%KC130ml这种配起来比较方便，适合短期病人 营养护士很青睐在配制室不上班时也可以由所在科室护士加药7.15女性82岁 食道Ca并食道狭窄，DM并胃轻瘫，高血压病2级，心功能不全 生化：K4.6 Na 145 Cal.87昨日尿量900予 TNA 1500ml20% 力能 MCT 250ml谷氨酰胺注射液 50ml(10g)8.5%乐凡命 500ml50%葡萄糖150ml10% G.S 500ml10%

9、KC120ml10% 糖钙 20ml水维2支脂维1支Vit B6 200mg可益能15 ml胰岛素26U7.16男性82岁全身多处褥疮，中毒营养不良ALB21.6 Bun23.81 CRE164 K2.95 Nal41.8予EN百普素500mlTNA 1000ml20% 力能 MCT 250ml11.4% 乐凡命 250ml肾安250ml50%G.S 200ml10%KC130ml25%MgSO4 10mlVitC 2gVitB6 200mg安达美10ml水维2支脂维10ml可益能10ml后患者因为经济原因不考虑 TNA7.16男性82岁全身多处褥疮，中毒营养不良ALB21.6 Bun23.8

10、1 CRE164 K2.95 Nal41.8予EN百普素500mlTNA 1000ml20% 力能 MCT 250ml11.4% 乐凡命 250ml肾安250ml50%G.S 200ml10%KC130ml25%MgSO4 10mlVitC 2gVitB6 200mg安达美10ml水维2支脂维10ml可益能10ml后患者因为经济原因不考虑 TNA7.19男性77岁 卧床 经口进食呕吐要求 TNA冠心病急性冠脉综合症，心功能 I级，CABG术后BP 116/76mmHg Glu7.3-10HGB 11 Og/LK3.37 Na 148.6Urea 13.91 CRE159.7ALB 38.7g/

11、L予 TNA 800ml20% 力能 MCT 250ml谷氨酰胺注射液50ml(10g)11.4% 乐凡命 250ml50%葡萄糖200ml10% KC1 24ml安达美10ml水维2支脂维5mlVitC 1gVit B6 200mg可益能15 ml胰岛素32U格利福斯，脂溶性维生素经肾代谢，对于肾功异常的病人，可以减量或避免使用7.21胆外女71y卧床胆总管结石，胆石症术后Wt58kgALT 97 AST 42 Cal.70予 TNA 1000ml20% 力能 MCT 250ml11.4% 乐凡命 500ml50%葡萄糖200ml10% NaC140ml 10% KC1 30ml10% 糖钙

12、 10ml安达美10ml水维2支脂维10mlVit C 2gVit B6 200mg胰岛素12U男性，68y肝门不胆管Ca,胆道外引流术后BP 84/55 Wt 33.5HGB 112 Na 129.7ALP 334 AST 43TBIL 272.8 IB IL 144.6肝安750ml50%葡萄糖600ml10% NaCl 100ml10% KC145ml门冬氨酸钾镁40ml水维2支脂维10mlVit C 2gVit B6 200mgVit KI 40mg胰岛素48U对于肝病病人一般避免用脂肪乳，改用高糖提供能量 要考虑经肝代谢的有哪些 这个留给大家思考肝病患者应慎用脂肪乳，可酌情减量，但单

13、纯用高糖静脉营养个人认为值得商榷，因为糖和脂肪的代谢是相辅相成的，如无脂肪参与，葡萄糖的代谢也会收到影响，多余的糖会转化为脂肪沉积在肝脏导致脂肪肝，也会加重肝功的恶化，而且脂肪乳还是提供必需脂肪酸的基础，供热值也高，单纯靠葡萄糖难以达到机体需要的热量值。所以肠外营养尤其是长期肠外营养不应单纯依靠高糖供能，还是提倡糖与脂肪作为双能源。 但前面有一处方中采用 20 %力能500mL , 50 %高糖150mL,个人认为脂肪供热比例过高，一般糖：脂肪供热比例宜在 12： 1,长期过高脂肪输入对肝胆功能和血脂等影响很大，也容易导致 代谢障碍。 如采用聚氯乙稀材质的三升袋配置TNA,是不宜在其中加入胰岛

14、素的，因可被袋吸附达30 %左右，效价明显降低，且不利于随时调整患者血糖，发生低血糖和高血糖的风险也较大，最好是单用胰岛素泵随时调整。 还有，前几个TNA处方中似乎缺少了葡萄糖酸钙成分那天看了 3个肝病的病人， 时间限制，只选了一个完全用糖的做例子，引起了讨论，达到效果：）具体脂肪乳的用量许结合肝功能与胆红素来定，有的可以用100-200葡萄糖酸钙不是常规补的，具体可以根据每天的生化结果来定，轻度血钙降低一般不马上补 胰岛素的确会吸附，其实不止一个成分会有影响了 而对于临床的意义是，对于应激性血糖的病人，也许有时4:1的糖胰岛素比还不行，因为吸附作用的存在，那么其实还能加一点TNA的配方需每天

15、根据患者的检验结果调整，不是一成不变的：）胰岛素其使用量就低不就高， 避免出现低血糖，然后跟踪血糖情况，予 Q4-Q6h监测，营养医师一般跟踪3天，临床医师根据病人状况可以临时再给一些 对于完全禁食采用全肠外营养的患者，钙作为常量元素还是应该和钠、钾一样常规补充吧，在我们病房是这样的，不必非要到低血钙时再补充，否则迟早会出现低钙的。 我们脂肪乳的用量一般不会超过100g ,从未采用过 200g的剂量，倒是见过一个ICU的老年患者，给予100g脂肪乳几日后出现代谢性酸中毒，考虑是脂肪乳剂量过大而葡萄糖量不如，导致 脂肪酸代谢障碍，生成酮体过多所致曾经遇到过几个在TNA输入结束后出现低血糖的患者，

16、考虑原因是因为胰岛素输入和TNA同步结束，而机体胰岛素的分泌高峰本身滞后于血糖高峰，且胰岛素本身代谢速度也慢于葡萄糖，作用持续时间更长，因此胰岛素与TNA同步结束就有可能导致输入结束后的低血糖，对于这类患者，采用单泵输入胰岛素更有利于控制血糖，可以将胰岛素停止在TNA输完之前，减少低血糖的情况 7.30肝胆外科女，72y 急性重症胰腺炎治疗后，胰周积液，腹腔脓肿 BP 148/86 Wt62 WBC14.64*109 ALB 26.5 K2.1 Na 130.7 CRE 51.3 予 TNA 1300ml20% 力能 MCT 450ml 8.5%乐凡命 500ml 10%葡萄糖250ml 10

17、% NaC140ml 10% KC142ml 25%MgSO4 10ml 安达美10ml 水维2支 脂维10ml 格利福斯10ml 可益能10ml 胰岛素8 U此例须注意患者 K过低时不宜给过多的糖 原理可以参见再喂养综合症的相关知识 8.4新生儿 男，3天，肠旋转不良矫正术后，小肠部分切除术后Wt 2.4kg予 TNA 120ml20% 力能 MCT 24ml小儿氨基酸 60ml5%葡萄糖22ml10%葡萄糖10ml10% NaCl 1.5ml10% KC1 2mlVitC 0.2g水维8ml脂维2ml新生儿，女，出生 24min早产儿极低体重儿，新生儿肺炎孕 30 周的，Wt 1.15kg予 TNA 100ml1 .力能 MCT 6ml2 .小儿氨