创建三级医院实施方案

1、创建三级医院实施方案汝州市中医院 创建三级中医医院实施方案 医院等级是医院功能、任务、 规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力 的体现。创建三级医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和 社会经济发展，推动我院建设和发展的需要，也是汝州市医疗卫生事业 发展的需要。我院经过多年的发展以改革创新统领工作，加快医院发展 步伐，发挥区域内中医龙头带动作用，积极打造中医有特色，西医有能 力，中西结合有优势的现代化中医医院，现已初步具备创建三级中医医 院的实力。根据国家中医药管理局印发的三级中医医院评审标准实施 细则（2020年版），结合我院“中长期发展规划”要求，经研究，决定

2、 正式启动三级中医医院创建工作。为确保创建工作扎实、有序推进，结 合工作实际，制定此创建实施方案。一、指导思想以三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）为指南，以内涵建设为核心，以病人为中心，统筹 协调推进学科建设，不断优化和提升服务能力，努力建设一支医德好、 技术精、服务优的医疗队伍。通过创建与达标活动，全面提高医疗技术 水平、管理水平和服务水平，促进构建目标明确、布局合理、中医特色 突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院 实行科学化、规范化、标准化的分级管理，实现医院跨越式发展。二、目标任务1、按照“第一年夯实基础，第二年拓展提高，第三年确 保达标”的基本工作思

3、路，用三年时间，分步实施创建工作，确保2020 年底通过三级中医医院评审。2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标 准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进，全面达到国家三级中 医医院评审标准。促进医院全面、协调、可持续发展，为汝州市人民群 众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。三、组织保证 1.创建工作实行分管领导主抓，职能部门及各科室 各负其责的工作责任制。医院成立创建领导小组，书记任组长，院长任 常务副组长，其他院领导任副组长，相关职能科室负责人为成员，全面 负责创建三级中医医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中 与政府、卫生行政主管部门及各相关

4、单位的请示协调运作工作。2 .三级中医医院创建综合办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创 建三级医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工 作要求，检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好 上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。3 .全院分为党建、管理、临床及重点专科、护理、药事、检验、病理、 输血、影像、疾控、院感十一大专业组，由各职能部门负责人担任组长, 按照三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）做好各专业组创 建实施、自查整改、评审迎检工作。4 .各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求, 及时进行布置、落实，加大检查考核

5、力度，作好资料的收集整理、建册 归档工作。5 .全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在职能部门负责人及 科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科 室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。四、实施计划（一）学习动员阶段：1、医院召开全院动员大会，统一 思想认识，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工 积极性、步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好各项前期准 备工作，使全院干部职工深刻认识到，创三级中医医院关系着医院的前 途和命运，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，形成人人参与创建的 浓厚氛围，以饱满的热情积极主动地投入到创建活动中。2、

6、全院各科室按照医院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，结 合科室实际情况，制定创建工作计划与落实措施，召开条口、部门、科 室会议，组织学习实施细则及医院实施方案，做好层层宣传发动， 进一步提高认识，增强信心。3、对照实施细则和核心指标，对目标任务和分值进行细化、分解, 并落实到分管院长和责任科室、责任人。要求所辖各部门对照三级医院 的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院三年 计划，完成时间表，各项工作的责任人。4、创建工作领导小组、工作小组、办公室和全院各科室，要结合医院阶 段性工作和具体情况，及时召开各类专题会议，适时研究、分析，制定 工作策略。5、各科主任和护士长要

7、熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容 和评审方式。从现在开始应注意收集创建工作软件资料，逐步完善创建 台帐。6、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人 知晓，逐条认真分析，找出差距。7、医院宣传科应利用各种形式深入宣传,营造创建氛围，在全院形成“人 人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。（二）落实整改阶段：建章立制、完善资料、自查自评。各职能科室、 专业科室必须按照三级中医医院评审标准实施细则要求，完成三级 中医医院建章立制及完善评审资料。依据三级中医医院评审细则建立的 制度要求，逐项落实到工作中，并通过自查将评审资料整理初步归档工 作。（三）初评阶段

8、：评审资料台账整理，现场准备、接受初评。各职能科 室、科室根据三级中医医院评审标准实施细则要求，必须高质量完 成台账整理、目录编制任务。同时，各职能科室、业务科室进行现场考 核准备工作，对发现的缺陷问题，进行整改落实。从外地聘请专家来院 进行评审方面的指导，及时找出存在的问题，按照提出的整改意见进行 整改。（四）迎查评审阶段：台账集成，现场准备，全力迎评。各职能科室、 业务科室必须完成对台账最后集成和目录修订，汇编成册，进行装订归 档；各业务科室完成现场考核准备工作，各类台账建立必须符合要求。 五、活动要求（一）统一思想，提高认识。创建三级中医医院是全面加强 医院管理，提高医疗技术水平和医疗服

9、务质量的有效举措，对全面提升医 院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。因此，全院 各科室必须高度重视，在思想上及行动上要与院部保持高度一致,将创建 工作列为最重要的大事来做。通过创建三级中医医院，按照评审标准， 理顺并规范全院各科室的管理，形成常态，促进医院各方面工作可持续 发展。（二）人人参与，各负其责。创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面, 创建三级中医医院要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。全院 各科室要围绕创建三级中医医院这个中心工作，统一思想，统一认识, 统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。同时要统 筹兼顾，进一步提高人民群众对医院的满意度，提

10、升医院品牌。（三）精心部署,狠抓落实。创建三级中医医院是我院最重要的一项中心 任务，全院各科室要按照医院的统一安排和部署，有计划、有目标地狠 抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保本科室相关指 标达标。（四）反复督查，丢分问责。创建三级中医医院时间紧、任务重，全院员 工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到该得分的不 失分，如目前无条件达标的，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条 件，努力达标;创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科主任 是本科室创建工作第一责任人，各分管院领导、项目负责人要切实履行 好职责，反复督促检查各项工作的落实，真抓实干，不走过场，保证政 令畅通和工作落实。在创建、评审中除硬件原因以外所致的丢分，一律 实行丢分问责。 六、责任追究制（一）问责情形1、对所属范围内创 建职责拒绝、放弃、推诿、不履行或不完全履行、执行不力，导致创建 目标、任务不能完成，影响医院评审工作的。2、未按时、按质完成责