应用改良胸骨舌骨肌瓣修复喉部分切除术后缺损的远期疗效分析

1、应用改良胸骨舌骨肌瓣修复喉部分切除术后缺损的远期疗效分析【摘要】 目的:探讨胸骨舌骨肌瓣应用于喉垂直部分切除术后缺损的修复。方法:对37例T1、T2期声门型喉癌患者行喉垂直部分切除术，术后采用改良胸骨舌骨肌瓣修复喉腔缺损，观察其术后3、5年生存率，拔管率及发音质量。结果:3、5年生存率分别为100%(37/37)、78.4%（27/37），术后拔管率为94.6%(35/37)，发音质量良好及中等以上者占100%（37/37）。结论:改良的胸骨舌骨肌瓣避免了全厚肌瓣的臃肿，大小合适,血供好,为修复喉垂直部分切除术后缺损的理想方法。 【关键词】 喉垂直部分切除术 胸骨舌骨肌瓣 喉肿瘤 喉部分切除术

2、在彻底切除喉部肿瘤的基础上，保留了患者喉的功能，提高了患者的生存质量，在临床上得到了广泛的应用，其术后缺损的修复方法颇多,如采用梨状窝内侧壁黏膜、甲状软骨外软骨膜、胸骨舌骨肌瓣、单蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣、颈部皮瓣等16，各有其优缺点。作者对胸骨舌骨肌瓣加以改进,采用单蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修复喉垂直部分切除术后喉腔的缺损,取得了较好的效果,现报道如下。 1 对象与方法 1.1 对象 1995年10月2003年7月共收治喉癌患者37例,其中男36例,女1例；年龄4680岁。按1997年UICC分期,声门型喉癌T1N0M022例,T2N0M015例。病理类型全部为鳞癌。 1.2 适应证 T1病变肿瘤侵及一

3、侧声带及前联合或侵及对侧声带未超过前1/3，T2病变肿瘤侵及声门下不超过1 cm或声门上不超过室带上缘，双侧声带活动正常。 1.3 胸骨舌骨肌瓣改良方法 全部病例行喉垂直或额侧垂直部分切除术,自胸骨舌骨肌内侧缘向外约1.5 cm，在舌骨下缘切开胸骨舌骨肌筋膜及肌层(肌层切开一半,宽约2.5 cm),保持此厚度向下翻转肌瓣至甲状软骨下缘水平处,这样形成一长约4 cm，宽约2.5 cm单蒂半厚胸骨舌骨肌瓣，将肌瓣穿过剩余的胸骨舌骨肌送入喉腔,肌瓣远端缝于喉腔后切缘,其内外侧缘分别与喉黏膜上下断端缝合。甲状软骨外软骨膜同剩余带状肌内侧缘缝合以形成喉腔的前外侧面,双侧带状肌缝合关闭喉腔。 2 结 果

4、2.1 随访 经35年随访，2例随访3年后失随访，按死亡计，8例患者术后未超过5年，3年生存率100%（37/37），5年生存率78.4%（27/37）。无喉腔局部复发。 2.2 拔管情况 37例均术后7或8 d拔除鼻饲管,恢复经口进食并开始堵管,堵管48 h无呼吸困难后拔管。35例术后10 d左右拔管，2例术后因喉狭窄3个月内未能拔管,在支撑喉镜下切除喉腔瘢痕后顺利拔管，实际拔管率100%。 2.3 并发症 8例术后前联合处生长肉芽,4例经12次间接喉镜下摘除未再复发（术后均经病理证实为炎性肉芽组织）,另4例经观察3个月内自行消退；3例术后因喉腔瘢痕增生粘连而致喉狭窄，其中2例在支撑喉镜下切

5、除喉腔瘢痕后才拔管，另1例拔管后有度喉梗塞，因经济困难放弃治疗，一直在门诊复查，无误咽及其它并发症发生。 2.4 发音情况 所有病例术后6个月复查,见修复侧喉腔形成一较完整的“新声带”及较浅的喉室,光滑，“新声门”呈接近正常的三角形，发音闭合良好。患者发音声音响亮,声哑较轻,个别患者接近正常发音。按屠规益1983年发音评价标准，发音在中等及良好者100%(37/37)。 3 讨 论 声门型喉癌应用喉垂直或额侧垂直部分切除术，能保留患者的正常经鼻呼吸、吞咽及发音功能，大大地提高了患者术后的生存质量。喉垂直或额侧垂直部分切除术后喉腔缺损的修复方法较多，我科对胸骨舌骨肌瓣进行改进后用于修复喉部分切除

6、术后的喉腔缺损,所有病例经3年以上观察,疗效令人满意。本组病例3年及5年生存率分别为100%及78.4%，无喉部肿瘤复发病例，仅8例术后前联合处生长肉芽（4例经间接喉镜下摘除，另4例自行消退），3例术后因喉腔前部瘢痕增生粘连而致喉狭窄，但经治疗后均拔管，无其他并发症发生。患者术后均在6个月内形成一较完整的“新声带”及较浅的喉室，声门呈一个接近正常的三角形,喉室光滑,发音闭合良好，故患者声音响亮,声哑较轻，发音均在中等及良好以上。 胸骨舌骨肌瓣用于修复喉垂直部分术后的缺损报道较多,但多用全厚及双蒂肌瓣7，有时因肌瓣过粗以致术后喉狭窄而不能拔管1,78。作者将胸骨舌骨肌瓣改进为单蒂半厚肌瓣修复避免

7、了上述缺点。本组拔管率达94.6%（实际拔管率100%），且术后带管时间均较短，术后未拔管的2例经治疗后亦顺利拔管。本组改进后的单蒂半厚胸骨舌骨肌瓣有如下特点：（1）半厚肌瓣既能合适地覆盖喉垂直部分切除术后喉腔的创面，其厚度适中能充填其缺损，并且肌瓣柔软，术后易代偿形成“新声带”，故发音效果好；(2)术中保留了患侧甲状软骨膜，且与剩余胸骨舌骨肌缝合形成“新喉腔”的前外侧壁，不必置喉模扩张；（3）术中保留了胸骨舌骨肌筋膜使修复的喉腔光滑，不必用黏膜覆盖肌肉，操作步骤简单；（4）该肌瓣血供可靠，易存活，本组无一例发生肌瓣坏死现象；（5）运用该肌瓣较其他修复方法损伤小,且可灵活应用。单蒂半厚胸骨舌骨

8、肌瓣虽然是修复喉垂直部分切除术后喉腔缺损较理想的肌瓣，但其最大的修复范围不能超过对侧声带切除超过1/2的缺损，否则由于缺损大、喉支架切除过多、肌瓣不够致喉狭窄而影响拔管。 本组有3例患者因病变近患侧杓状软骨声带突而切除了患侧杓状软骨，使用单蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修复喉腔缺损,3例患者术后因原杓状软骨处塌陷及喉腔瘢痕增生粘连而致喉狭窄，2例术后3个月未能拔管，在支撑喉镜下切除喉腔前部瘢痕后才拔管，另1例拔管后有轻度的呼吸困难,因此对于切除了患侧杓状软骨的病例使用单蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修复应慎重；而喉部分切除术后喉功能不良者，大多狭窄平面在声门及声门上区，多为术后喉腔增生瘢痕引起，通过支撑喉镜下切除即可

9、9，而不一定要重新喉裂开行期喉手术10。【参考文献】 1任正心，覃纲，樊建刚,等.喉癌喉切除术的喉功能重建附109例报道J.耳鼻咽喉头颈外科,2002,9（4）：213215.2CRUZ W P,DEDIVITIS R A,GUIMARAES A U.Videolaryngostroboscopy following frontolateral laryngectomy with sternohyoid flapJ.Annals Otol,Rhinol & Laryngol,2004,113(2):124127.3徐开旭,徐增瑞,李少诚，等.垂直部分喉切除术治疗声门癌J.现代医学，2002,3

10、0(2):106107.4BURGESS L P A.Laryngeal reconstruction following vertical partial laryngectomyJ.Laryngoscope,1993,103:109.5张凤兵,黄志纯,顾建兴,等.声门型喉癌垂直部分喉切除术后修复方法探讨J.临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(6):249252.6张立强，栾信庸，潘新良，等.单蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣在喉部分切除术中的应用J.临床耳鼻咽喉科杂志，2003,17（3）：132134.7武乃旺，刘建伟，康秀水,等.双蒂双肌瓣喉功能重建法J.中华耳鼻咽喉科杂志，1996,31（3）：178180.8刘洪英,魏丽萍,王士喜,等.喉部分切除会厌喉成型术疗效研究:附32例报告