慢性心力衰竭新理念和新思维

1、 1 / 8 慢性心力衰竭新理念和xx _xx医学院第一附属医院_|xx| 心力衰竭的特点 1.1心力衰竭的定义 心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合症。心衰的心脏表现可以是气短或疲乏（运动耐量下降），或是液体潴留（肺淤血或外周水肿）。这两种情况都可以影响到病人的功能储备及其生活质量，但两者不一定同时出现，某些病人可能表现为运动耐量下降，而有些病人可主要表现为水肿而很少气短或疲乏的症状，并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷，因此主张使用心力衰竭来代替以往的“充血性心力衰竭”。 慢性心衰的主要机制通过深入的基础研究和临床研究结果，导致心衰发生发展的基本机制是心

2、肌重构。多种因素可均可加速心肌重构，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及心衰进展中发挥了重要作用，心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高。这些神经激素因子不仅通过钠水潴留和外周血管收缩使心室的血流动力学应力升高，还直接对心肌细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化，改变了心脏结构、降低了心功能。神经激素激活也直接对心肌细胞和间质产生有害效应，改变这些细胞的功能。 慢性心衰的阶段划分和防治策略 2.1阶段划分 心力衰竭划分的四个阶段： A期： 为前心衰阶段(Pre-HeartFailure)，存在明显的可诱导心衰发生的危险因素的人群，但尚

3、无心脏结构和功能的异常。 B期： 2 / 8 属前临床心衰阶段（Pre ClinicalHeartFailure），患者无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。 C期： 为临床心衰阶段，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。 D期： 为难治性心衰，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 2.2防治策略 A期治疗： 该阶段强调心衰是可以预防的，治疗主要针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病： 如高血压、高血脂、糖尿病，有多重危险因素者可应用ACEI（a类，A级）或A

4、RB（a类，C级）。 B期治疗： 包括所有A期的治疗，所有患者均应使用ACEI（a类，A级）或ARB（a类，C级），选择性应用受体阻滞剂。 C期治疗： 所有阶段 A 的措施，并常规应用利尿剂（类，A级）、ACEI（类，A级）、受体阻滞剂（类，A级）。为改善症状可加用地高辛（a类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（类，B级）、ARB（类或a类，A级）、硝酸酯类（b类，C级）等可应用于某些选择性患者。 CRT（类，A级）、ICD（类，A级）可选择合适病例应用。D期治疗： 包括所有阶段 3 / 8 A、B、C;的措施，并可应用以下手段： 心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严

5、重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。3;舒张性心力衰竭2002年中国指南无此内容中国收缩性心衰诊治建议，原因： 当时对此病基本状况尚不清楚；2008年中国慢性心衰诊治指南，包括收缩性心衰和舒张性心衰，舒张性心衰其他名称，射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)，收缩功能保存的心衰。 3.1舒张性心力衰竭的诊断 符合下列条件者可作出诊断： 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常(45)，左心腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据； 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。 3.2治疗： 目前尚无循证医学证实的治疗药物。建议： （1）积

6、极控制血压： 舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压80mmHg（类，A级）。 （2）控制房颤心率和心律： 心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议： 慢性房颤应控制心室率(类，C级)； AF;转复并维持窦性心律，可能有益(b类，C级)。 4 / 8 （3）应用利尿剂： 可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(类，C级)。 （4）血运重建治疗： 由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD 患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（a类，C级）。 （5）逆转左室肥厚，改善舒张功能： 可用ACEI、AR B、受

7、体阻滞剂等（b类，C级）。维拉帕;米有益于肥厚型心肌病。 （6）地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。 （7）如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。难治性终末期心衰治疗应注意以下几点： （1）控制液体潴留这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(类，B;级)。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。 （2）神经内分泌抑制剂的应用此类患者对ACEI和受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾

8、功能不全；受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压80mmHg，则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。 5 / 8 （3）静脉应用正性肌力药或血管扩张剂静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（35天）应用以缓解症状(b类，C级)。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(类

9、，B级)。某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。 （4）机械和外科治疗;心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(类，B级)。左室辅助装置;可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率50，且不适于心脏移植的患者(a类，B级) 5慢性心衰急性加重的诊治 5.1积极控制引起心衰恶化的原因 5.2氧疗与通气支持 5.3加强利尿剂的应用 5.4给予适当的静脉药物： 静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药，如表1-1 100mmHg呋塞米、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）85100mm

10、Hg血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）85mmHg快速扩容85mmHg血流动力学检测下补充血容量、正性肌力药或去甲肾上腺素心衰合并心律失常治疗心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用;受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。6.1室性心律失常治疗要点： （1）阻滞剂可降低心脏性猝死（，A） （2）胺碘酮适用于严重、症状性室速（b，B） 6 / 8 （3）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规应用除阻滞剂以外的抗心律失常药 （4）类抗心律失常药避免应

11、用6.2房颤治疗要点： （1）心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（b类，C级），因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（类，C级）。 （2）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（类，A级）。用洋地黄室率也是合理的（a类，A级）。 （3）胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（类，C级），如有条件也可用多非力特（a类，B级）。 （4）心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（类，A级）。7瓣膜性心脏病心衰指南强调： （1）瓣膜性心脏病患者主要问题

12、是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解病变。 （2）充分证据表明手术治疗对有症状的瓣膜性心脏病心衰（心功能NYHA级），以及重度主动脉瓣狭窄伴有晕厥或心绞痛者是有效和有益的，可提高长期存活率，均需进行手术置换或修补瓣膜。8.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值首次在CHF诊治中引入生物学标志血浆脑钠肽(BNP)测定： 有助于心衰诊断和预后判断，症状性和无症状性左室功能障碍的慢性心力衰竭者血浆BNP水平均升高；血浆BNP还可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性；血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰

13、经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值。9慢性心衰的药物治疗新理念继续肯定了利尿剂、ACEI、阻滞剂和地高辛的疗效 7 / 8 （1）推荐应用： 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）均肯定其改善预后的作用，见表1- 3、1-4分类证据水平选择药物证据充分的药物各种ACEI；受体阻滞剂： 琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔能够改善预后的药物已有一定证据的药物ARB： 坎地xx、缬xx；醛固酮受体拮抗剂： 螺内酯、依普利酮；有待进一步研究证实的药物受体阻滞剂： 酒石酸美托洛尔平片；其余的ARB

14、和受体阻滞剂表1-3分类证据水平选择药物证据充分，可长期应用的药物利尿剂类： 襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛能够改善症状药物尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物： 儿茶酚胺类： 多巴胺、多巴酚丁胺等；磷酸二酯酶抑制剂： xx、氨力农；扩血管药物： 硝酸酯类： 硝酸甘油等；硝普钠；二氢吡啶类钙拮抗剂表1-4 （2）受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）： ACEI与受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。因而，在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。二药合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。 8 / 8 （3）神经内分泌激素抑制剂联合应用： 临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF;患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用 （4）RAAS阻滞剂的联合应用： ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(类，C 级)。 因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其 一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为类