伤寒、副伤寒沙门菌感染

1、 1 / 7 伤寒、副伤寒沙门菌感染 一、细菌的传播与致病 伤寒、副伤寒沙门菌感染主要是通过消化道传播，少部分也可通过微生物或感染性材料的胃肠道外接种传播。伤寒由伤寒沙门菌引起，副伤寒由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。 沙门菌还可引起胃肠炎和败血症。伤寒沙门菌进入消化道后，未被胃酸杀灭的细菌进入小肠，在肠腔内碱性环境、胆汁和营养物质的适宜条件下繁殖。伤寒沙门菌入侵肠黏膜，经淋巴管进入肠道淋因组织及肠系膜淋巴结继续繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此阶段属潜伏期，患者无症状。伤寒沙门菌随血流进入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内继续大量繁殖，再次进入血流引起第二次菌血症，释放内毒素，产生临床症状

2、（相当于初期）。病程第23周,伤寒沙门菌继续随血流播散全身，经胆囊进入肠道，大量细菌从粪便排出。来自胆囊的伤寒沙门菌，部分通过小肠黏膜，再次入侵肠道淋巴组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应，加重肠道病变。在所有肠道病原感染中，伤寒沙门菌（Salmonella typhi）感染是最严重的，伤寒沙门菌内毒素是重要的致病因素。但伤寒持续发热的发生机制则主要是由于病灶中的单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原所致。随着机体免疫反应，尤其是细胞免疫作用的发展，细胞内伤寒沙门菌逐渐被消灭，病变亦逐渐愈合，患者随之恢复健康。少数患者在病愈后，由于胆囊长期保留病菌而成为慢性带菌者。副伤寒致病机制

3、与伤寒类似。 从临床表现上看伤寒的潜伏期为723d，一般为1014d。病程第1周，起病大多缓慢。 发热，常伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈梯形上升，可在57d内高达3940。病程第23周常出现伤寒的典型表现，如高热、稽留热持续1014d；出现明显食欲不振、腹部不适、腹胀、便秘、腹泻等消化道症状；尚可出现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退等神经系 2 / 7 统症状，重者可出现谵妄、昏迷、病理反射等中毒性脑病表现；常有相对缓脉或有重脉；肝脾肿大；部分患者于病程713d皮肤出现淡红色玫瑰疹。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。病程第34周体温出现波动，并开

4、始逐步下降。病程第5周体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。 副伤寒甲、乙潜伏期为215d，一般在810d。起病时可有急性胃肠炎症状，如腹痛、呕吐、腹泻等。23d后出现发热等伤寒临床表现，胃肠炎症状减轻。弛张型发热较多见，每天波动大，热程较短（副伤寒甲平均3周，副伤寒乙2周），毒血症状较轻，但胃肠症状明显（副伤寒乙尤为多见）。玫瑰疹出现转早、较多、较大，颜色较深。 副伤寒丙临床表现复杂，起病急，体温上升快，不规则热型，常伴寒战。主要表现为败血症型，其次为伤寒或胃肠炎型。热程一般约23周。 二、细菌的生物学特性 伤寒、副伤寒甲乙丙均属于肠杆菌科、沙门菌属，为革兰氏阴性直杆菌，大小 0

5、.7 1.5m× 2.0 5.0m，多具有周鞭毛，能运动，无芽胞无荚膜。 兼性厌氧，最适的生长温度为3537，Ph 6.8 7.8。它们对营养的要求不高，普通培养基即可生长出圆形、光滑、湿润、半透明边缘整齐的菌落，但沙门菌经人工传代后会从光滑型菌落逐步过渡为粗燥型菌落。不发酵乳糖，在SS琼脂平板上形成的菌落中心呈黑色。 3 / 7 伤寒和副伤寒甲乙丙具有的抗原结构包括菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）及表面抗原。 O抗原具有耐热性，能耐受100 2.5h，它是分群的依据，其刺激机体产生的抗体以IgM为主，能够与相应的抗血清反应表现出颗粒状凝集；H抗原为不稳定的蛋 白质抗原，加热或用乙醇处

6、理均会被破坏。沙门菌的H抗原有两个相，第一相特异性较高，在种间不同。第二相为非特异相，为沙门菌属共有。H抗原是定型的依据，其刺激机体产生的抗体以IgG为主，与相应的抗血清反应表现为絮状沉淀；表面抗原包括Vi、M和5抗原三种，Vi抗原不耐热，加热6030min或经石炭酸处理即可破坏，经人工培养基传代后也易失活。新分离的伤寒以及副伤寒丙沙门菌常带有此抗原，它位于菌体的最表层，有抗吞噬及保护细菌免受相应抗体补体的溶菌作用， 当Vi抗原存在时可用于分型，但它也可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应，必须在血清学鉴定时加以注意；M抗原又称粘液抗原，虽不能用于分型，但它的存在也可阻止O抗原与相应抗体的凝集反应；

7、5抗原可被1mol/L的盐酸所破坏，属于一种表面抗原。 沙门菌的抵抗力都不强，加热601520min即被杀死。在水中可存活23周，粪便中可存活12个月，它们对胆盐和煌绿等染料有抵抗力，可以此制备选择性培养基。 三、细菌的实验室检查及其它检查 1.血常规白细胞数一般在（35）×109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。 嗜酸性粒细胞计数随病情好转而恢复正常，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。 2.病原菌培养血培养为最常用的确诊依据。伤寒病程第12周的阳性率最高（80%90%），第3周约为50%，第4周后不易检出。由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多，骨髓培养阳性率高于血培养，阳

8、性持续时间亦较长。粪便培养于 4 / 7 伤寒第34周的阳性率较高。尿培养早期常为阴性，伤寒病程第34周有时可获阳性结 果。十二指肠引流胆汁培养操作不便，病者不适，很少应用。玫瑰疹吸取物培养亦可获伤寒沙门菌，但不作为常规。 3.肥达（Widal）反应通常在病后1周左右出现抗体，第34周的阳性率可达70%以上，效价亦较高，并可维持数月。有少数患者抗体阳性较迟出现，或者抗体效价水平较低。约有10%30%患者肥达反应始终为阴性。“O”抗原为伤寒沙门菌 4.和副伤寒甲、乙、丙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别四种不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”、“C”）不同，

9、可从四者的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1:80及“H”、“A”、“B”、“C”抗体在1:160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。通过每57日复检1次，若效价逐渐上升，价值较大。若只有“O”抗体上升，而“H”、“A”、“B”、“C”抗体不上升，可能是发病早期；若相反，只有“H”、“A”、“B”、“C”抗体上升而“O”抗体不增高可能是因其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。沙门菌D群与A群有部分的共同抗原，后者的感染可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。 5.其它检查： 一些新的免疫学诊断方法检测伤寒沙门菌抗原、抗体，有助于早期诊断。PCR 技术检测

10、伤寒沙门菌核酸，快速、敏感，但临床常规应用还有很多问题有待解决。 四、细菌的防治 重点是加强饮食，饮水卫生和粪便管理，切断传播途径。病人和带菌者按肠道传染病隔离，直至停药后一周，每周作粪培养，连续两次阴性为止。沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想，口服减毒菌苗还在试用中。 1.一般治疗患者应严格隔离，严格卧床休息，排泄物应彻底消毒。注意观察体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状的变化。注意保持口腔及皮肤清洁， 5 / 7 还要注意变换体位，预防褥疮和肺部感染。应给予易消化、少纤维的营养丰富饮食。发热 期可给予流质或半流质饮食，多进水份，必要时静脉输液以维持足够的热量与水电解质平衡。 恢复期患者食欲好

11、转明显，可开始进食稀饭或软饭，然后逐渐恢复正常饮食。饮食恢复必须循序渐进，切忌过急。饮食不当，有可能诱发肠出血、穿孔。高热时酌用冰敷、酒精拭浴等物理降温方法。烦躁不安者可用安定等镇静剂。便秘时以生理盐水低压灌肠，或开塞露人肛，禁用泻药。腹胀时给予少糖低脂肪饮食。毒血症状严重的患者，在足量、有效的抗菌治疗同时，可加用肾上腺皮质激素减轻毒血症状，如地塞米松静脉滴注，24mg,每日一次，疗程1-3d，腹胀明显者慎用。 2.病原治疗喹诺酮类对伤寒沙门窗（包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用，敏感率高，应列为首选药物。氧氟沙星（ofloxacin）的用法为每次剂量200mg，每日3次口服；左旋氧氟沙星每次

12、 0.2g，每日2次口服；或环丙沙星（ciprofloxacin），每次 0.25g，每日34次。 亦可使用诺氟沙星（norfloxacin），每次口服400mg，每日34次。体温正常后应继续服用1014d。孕妇不宜应用。氯霉素对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌株仍为有效药物。用法为每天 1.52克，分34次口服，退热后减半，再用1014d，总疗程约为23周。氯霉素治疗期间，应密切观察血象的变化，尤其是粒细胞减少症的发生。第三代头孢菌素在体外有强大的抗伤寒沙门菌作用，临床应用也有良好的效果，孕妇亦可选用。头孢哌酮或头孢他啶每日剂量24g，分2次静脉注射，疗程1014d。.并发症治疗肠出血者应严

13、格卧床休息，暂禁饮食或只给少量流质。严密观察血压、脉搏、神态变化及便血情况。适当输液并注意水电解质平衡。使用一般止血剂，视出血量之多少，适量输入新鲜全血。肠穿孔应早期诊断，及早处理。禁食，经鼻胃管减压，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。视具体情况及时手术治疗。 6 / 7 五、细菌的生物安全防护 根据病原微生物实验室生物安全管理条例中的有关规定，人间传播的微生物名录（待颁布）伤寒沙门菌以及副伤寒甲乙丙沙门菌都属于三类BSL-2。主要应防止病原菌通过皮肤、黏膜和消化道的感染，若具有良好的微生物学技术和普遍的预防措施，可在开放的实验台上安全地操作含有病原体的临床标本

14、。 1.菌株的管理对检测出伤寒和副伤寒沙门菌的标本，还必须遵循中华人民共和国传染病防治法、中国医学微生物菌种保藏管理办法及病原微生物实验室生物安全管理条例的规定与要求对分离到的伤寒、副伤寒菌株进行保存、运送与管理。每分离出一株细菌,即建立菌株保存档案,详细记录菌株的来源,分离的时间和地点及取材病人的基本信息和流行病学基本特征;同时准备2支半固体培养基,每管倾注 3.5ml半固体培养液,用接种针挑取菌落接种至半固体,37培养18小时。管内加入石蜡使隔绝空气,室温或4避光保存。一管保存在当地实验室,另一管附菌株档案送到省疾病预防控制中心,中心经过复核鉴定后按国家疾病预防控制中心的工作要求上送菌株,每次移交均填写交接记录。另外实验室应定期进行室内质控。 2.其他防护要求： 在实验室管理方面，对于有高风险的人员如免疫缺陷者，要严格限制进入；对于无特异性免疫力者应预防接种。对于针头和锐器要有警示，要用专门存放锐器的容器盛装。