临床路径变异研究新进展

1、中国医院管理第31卷第2期（总第355期）2011年2月Chinese Hospital Management Vol31No2(SUMNo355 Feb. 2011医疗管理Yiliaoguanli临床路径实施过程中产生变异是一个不可避免的现象，对临床路径变异（以下简称“变异”）的研究是保证临床路径实施效果的一个重要方面。本文在查阅国内外文献的基础上，从变异的定义、分类、在不同领域的发生现状及变异研究趋势等方面的研究成果进行综述，为变异研究提供参考。1变异概述1.1变异的定义虽然对变异的界定和管理是有效实施临床路径的一个必需步骤，但“变异”这一概念尚无明确的定义，不同的文献描述不同，但它们的共

2、同点是脱离了临床路径的规范标准。部分学者将个别病人偏离标准临床路径的情况，或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异；也有学者将变异定义为病人的结果或者医务人员的行为与临床路径的规范不符1-2。1.2变异的分类从不同角度观察产生的变异的分类不同。按照发生方向，可分为正性变异和负性变异；按照发生来源可分为患者本身、医务人员、医院和社区相关4类3，也有学者将其分为患者和系统2类4。而Hoffman 5则将变异分为实验室检查、药物、活动、饮食和出院目标等方面。按照对病人的预后或住院天数产生的影响程度可分为严重变异和一般变异，严重变异是指病人发生严重并发症或发生不良反应或临床路径的

3、改变，如出院延迟等。未对病人临床路径产生较大影响的变异称为一般变异，如普通的尿路感染等。进行程度区分的目的是给予需要紧急处理的严重变异更多的关注，从而有效利用医疗资源6。有学者从过程和结果角度将变异分为依从性和结局相关的变异。依从性相关的变异是指医务人员是否按照临床路径为病人提供照护，病人是否按照路径接受医疗照护；结果相关的变异是指临床路径的实施是否达到了预期的效果，如病人的临床结局指标、病人的住院日及住院费用等。2变异研究的意义2.1变异研究是医疗护理质量持续改进的需要有学者提出，变异的发生是由于某项措施的忽略实施或延迟实施造成的。对变异的分析与处理是一个对临床路径的评估和批判性分析的信息反

4、馈过程，只有对变异进行记录、分析，明确其发生原因，才能对临床路径不断进行改进、完善，以保证其在继续实施过程中，减少或避免变异的发生1。2.2变异研究是为病人提供最佳医疗照护的需要有学者提出，由于医疗护理措施会随着临床实践、新技术以及不同医疗资源的变化而变化，因此应在临床路径实施过程中进行定期总结，通过比较实施过程中的医疗费用及病人结局的变异，减少以后变异的发生8。定期的变异分析能够最大程度地确保临床路径是基于当前最佳证据和最大程度利用现有资源基础上的9。另外，变异分析对促进达到病人的预期治疗效果、病人及时出院及资源的合理利用是非常重要的10。3变异研究的国内外现状3.1国外研究现状随着对临床路

5、径日益广泛的研究，有关变异的文献也逐年增多。脑卒中、人工关节置换术、肾移植、泌尿外科手术、肺癌、腹主动脉瘤开放性修复手术和颈动脉内膜切除术等病种或手术方式均有变异研究的文献报道。Dalton 6对行人工髋关节和膝关节置换手术病人实施的临床路径进行变异研究，实施过程中与临床路径标准偏移的记为变异，将变异根据对病人的预后造成影响或导致临床路径发生重大改变（如延迟出院等）的程度分为严重变异和一般变异，将变异按照来源分为病人相关、医务人员相关和系统/社区相关3大类。但该研究没有设置纳入和排除标准，通过对这2类病人的变异研究发现，病人相关的严重变异构成比相对较高，分别为90.90%，66.70%，病人相

6、关的一般变异构成比为82.75%，86.50%，但与医务人员和医院系统相关的变异也不容忽视，其构成比分别为9.10%和4.10%。术后并发症的发生，如深静脉血栓的形成、切口感染等是病人相关变异的一个重要因素。Chang 等指出在泌尿外科手术临床路径实施过程中发生的变异会影响病人的住院费用和住院天数，变异来源于病人方面因素的比例达33%，出院延迟变异达到26%。Okita 等对62例行胸腔镜下肺叶切除术的病人进行变异分析，将术后病人的管理活动分为药物、治疗、活动、饮食、洗浴、检验和检查6个项目，发现不同项目的变异发生率波动在1.6%34.4%，通过对数据进行统计分析发现，并发症的发生和异常的体重

7、指数是导致变异的重要影响因素。Emmerson 等通过对精神科病人的变异研究发现，与医务人员有关的变异是变异的一个重要组成部分，从而提出临床路径的内容应用随着临床证据的变化而动态变化。Sweeney 等对行腹主动脉瘤开放手术、颈动脉内膜切除术和膝上血管旁路移植术的共59例病人的变异从出院延迟、伤口护理、药物治疗、引流管拔除、肠道功能、输液、夹子移除及其他等8个方面进行界定，发现行这3类手术的变异发生次数分别为104、84、162，共350次变异。虽然指出血管专科病房的医护人员对临床路径的积极性很高，但其对变异的认识和界定并不是很好，对识别到的每一个变异都进行记录，从而导致了许多看似不相关四川大

8、学华西医院四川成都610041通讯作者：宁临床路径变异研究新进展陈忠兰宁宁李明凤李红关键词临床路径变异研究进展医疗质量循证医学中图分类号R197.3文献标志码A 文章编号1001-5329(201102-0028-0228中国医院管理第31卷第2期（总第355期）2011年2月Chinese Hospital Management Vol31No2(SUMNo355 Feb. 2011临床路径变异研究新进展陈忠兰等的变异实际上是相互关联或具有内在联系的变异资料的大量累积11-15。从国外学者的研究成果来看，临床路径由于在国外开展较早，其研究相对深入，对变异的研究也达到了一定的深度，不仅对变异的

9、种类进行描述，还对某些导致实施临床路径发生变异的临床因素进行了探索。3.2国内研究现状我国于2001年开始探讨将临床路径应用于临床，目前取得了很多研究成果，但同变异的研究是一个相对薄弱的环节。目前国内有以下几种手术方式变异的报道：腹腔镜手术、人工髋关节置换术、冠脉搭桥术、椎间盘镜和膝关节镜等。王冬等16对46例进入路径管理的病例进行研究，并将所有病例发生的变异按照疾病转归、医务人员、病人需求、医院系统以及退出5种情况进行分类，分别对各种变异事项的发生人数和次数进行统计, 找出主要的变异, 尤其是对住院天数产生影响的变异，发现术后静滴抗生素超过3天和病历书写未及时完成，是存在的主要变异，发生率分

10、别为67.5%（27/40）、35.0%(14/40；引起住院日延长的原因来自医院系统以及医护人员，而主要事项是医院系统原因中的双休日不安排手术、周日不办理出院和双休日不作检查，其发生率分别为25.0%（10/40）、27.5%(11/40、7.5%(3/40。韦红英等17对行腹腔镜手术病人的变异分析从变异发生的方向进行记录，65例病人中共有5例患者发生变异，其中3例为负性变异，并从变异来源角度对变异原因进行了分析。刘晓英等18对采用回顾性研究方法, 对237例人工全髋关节置换术病例资料进行统计, 分析变异的影响因素。通过对变异事项的统计分析得出:来源于医院系统的变异、可控变异和负性变异的发生

11、率较高, 分别为医院系统的24.05%(57/237、26.16%(62/237、48.52%(115/237，发现对产生变异影响最大的因素是术前住院天数(标准化偏回归系数=0.955，得出研究病例关键路径法（CPM ）实施过程中存在的主要问题为医院工作制度需要改革, 关键路径法（CPM ）的实施需要其他工作人员的配合; 没有严格的纳入、排除标准从而导致与疾病转归相关的变异发生; 变异信息记录不完善等。马晓燕等19对40例椎间盘镜手术病例资料进行统计，分析临床路径的发生情况，发现共有3例病人发生变异，其中负性变异1例，指出对变异的分析需要明确变异的性质，但未对变异原因进行分析。穆心苇等20连续

12、观察了实施临床路径管理的择期冠脉搭桥术后在监护治疗的患者100例，在临床路径表单标记每日目标完成情况, 对于偏离路径的情况在变异记录单上记录并说明原因，结果发现按变异原因分析, 发生医护相关性变异45人次、患者相关性变异28人次、系统相关性变异5人次。从对我国变异研究的分析可以看出，同国外相比，我国进行的变异研究相对较少，研究深度主要体现在对变异发生频次和人数以及不同来源变异的构成比等数据的统计描述层面上，需要进行更深入的研究。4展望通过对近年的变异研究文献分析，可以看出临床路径实施过程中发生的变异已经逐渐受到医务人员等的重视，其认识水平也不断提高，并开始对导致变异发生的影响因素进行探讨。变异

13、研究的基础是全面的变异资料，如何对变异资料进行全面的收集是需要解决的重要课题，而与医院信息系统结合，对变异进行记录等是一个值得探讨的方面。参考文献1李亚平. 临床路径中的变异研究J.中华护理杂志，2004，39（11）：859-860.2Pearson S D ，Goulart -Fisher D ，Lee T H. Critical pathways as astrategy for improving care ：Problems and potentialJ.Ann Intern Med, 1995，123:941-948.3Zander K. Care map tools and ca

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