2016年临床路径表单中西医结合版本汇总

1、临床路径告知单（肛周脓肿）姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 住院天数住院第1天住院第1-2天 （手术日住院第2-3天 （术后第1 日）医牛的工作1、病史询问，体格检查2、开具术前检查单3、完成病历书写、术前小结4、上级医师查房，观察病情 变化，行术前病情评估，根 据评估结果确疋手术方案5、向患者及豕属交待围手术 期注意事项6、签署各项知情同意书1、施行手术2、完成手术记录和术后病 程记录3、观察术后生命体征及创面渗血情换药况4、了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿5、向患者及家属交代病情及术后注意事项1、上级医师查房，指导术后治疗2、观察术后局部情况3、中医辨证施治4、换药护士

2、的工作1、介绍病房环境、设施设备2、入院宣教，健康教育、饮 食指导，交代术前注意事项3、病人相关检查配合的指导1、观察患者病情变化2、指导术后首次排尿、饮食3、告知术后注意事项4、术后心理与生活护理1、观察术后情况2、术后康复、健康教育3、术后心理与生活护理4、术后饮食指导患者及豕属 的工作配合元成术前准备配合术前准备及完成手术配合术后管理住院天数住院3-4天（术后第2 日）住院4-9天（术后第3-8 日）住院6-10日（出院日）医牛的工作1、上级医师查房，观察术后 局部情况2、询问排便情况3、中医辨证施治4、换药1、上级医师查房，观察术 后局部情况2、中医辨证施治3、换药4、疗效评估确定出院

3、时间1、通知患者及家属出院2、向患者告知出院后注意 事项及复查时间等3、指导出院后功能锻炼4、完成出院小结交给患者5、出院小结、疾病证明书 等父予患者护士的工作1、观察术后局部情况、创面 渗血及排便情况等2、术后康复、健康教育3、术后心理与生活护理1、观察术后局部情况、创 面渗血及排便情况等2、术后康复、健康教育3、术后心理与生活护理1、协助患者办理出院手续2、交代出院后注意事项3、指导出院带药的用法4、术后饮食指导4、术后饮食指导患者及豕属 的工作配合术后管理、坐浴等配合术后管理、坐浴等配合医生、护士工作，办理 出院手续患者或亲属签字： 经治医师签字： 年月日XXXXXXXXXXXXXXX!

4、医院肛周脓肿（肛痈）临床路径肛周脓肿（肛痈）临床路径标准住院流程（一）适用对象。西医诊断：第一诊断为肛周脓肿（ICD-10编码：K61.001）中医诊断：第一诊断为肛痈（TCD编码：BWG040）行肛周脓肿（一次性）切开引流术（ICD-9-CM-3 : 49.01）（二）诊断依据。1. 疾病诊断（1） 西医诊断标准：根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫 生出版社），外科学（人民卫生出版社），黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。（2）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94 ）。2. 证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点

5、专科协作组肛痈（肛周脓肿）诊疗方案”。肛痈（肛周脓肿）临床常见证候：火毒蕴结证热毒炽盛证阴虚毒恋证3. 疾病分类（三）选择治疗方案的依据。1. 诊断明确，第一诊断为肛周脓肿（肛痈）。2. 患者适合并接受肛周脓肿（一次性）切开引流术。（四）临床路径标准住院日为w 10天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合肛周脓肿（ICD-10编码：K61.001 ）和肛痈（TCD编码：BWG040 ） 的患者。2. 患者同意接受手术，有手术适应症，无手术禁忌症。3. 患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入本路径。4. 肛周 高位脓肿（肛提肌以上脓肿

6、） ，不进入本路径。5. 由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血 病、再生障碍性贫血等引起肛周脓肿（肛痈）患者，不进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）术前准备 1-2 天。1. 必需的检查项目：（ 1 ）血常规、血型、尿常规；（ 2 ）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、 ；（ 3 ）心电图、胸部 X 线检查。2. 根据患者病情可选择：（ 1 ）肿瘤指标、肺功能、腹部超声、超声心动图检查等；（2）肛管直肠压力测定、肛周或直肠 B超或盆腔CT、纤维肠镜检查等。（八）

7、预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则 （国卫办医发 2015 43 号）执行，明确感染 患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养， 获病原菌后进行药敏试验， 作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3. 治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72-96 小时。（九）治疗方法1. 手术治疗：肛周脓肿（一次性）切开引流术。2. 辨证选择口服中药汤剂、外用中成药中药汤剂：（ 1 ）火毒蕴结证：清热泻火解毒（ 2 ）热毒炽盛证：清热败毒透脓（ 3 ）阴虚毒恋证：养阴清热解毒中成药外

8、用：（ 1 ）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。（ 2 ）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。3. 针灸疗法、理疗。4. 中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。5. 基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗。6. 护理：辨证施护 （十）手术日为入院第 1-2 天。1. 麻醉方式：局麻或椎管内麻醉或静脉麻醉。2. 手术方式：肛周脓肿（一次性）切开引流术。3. 病理学检查：必要时术后脓肿壁组织行石蜡切片病理学检查。 （十一）术后住院恢复。1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。2. 椎管内麻醉或静脉麻醉患者，术后去枕平卧、禁食水 6

9、 小时，补液治疗；术后 6 小 时可下床活动，可进流食。3. 每天伤口换药 1-2 次，创面较深时，放置引流条，并保持引流通畅。4. 术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂） 、口服药和物理治 疗等。5. 辨证选择口服中药汤剂或中成药，根据患者病情况选择中药外敷或中药塞药法。6. 术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等；（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂；（4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血

10、，必要时手术止血；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十二）出院标准。1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体 温正常，无需要住院处理的并发症和 / 或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。 （十三）变异及原因分析。1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导 致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。3. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径肛周脓肿（肛痈）临床路径表单适用对象：第一诊断 西医诊断为肛周脓肿（ICD-10编码

11、：K61.001 ）;中医诊断为为肛痈（TCD编码：BWG04）行肛周脓肿（一次性）切开引流术（ICD-9-CM-3 : 49.01）患者姓名： 性另H： 年龄： 科另H： 床号： 住院号： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日标准住院日：w 10天天1 第 院 住天2 )住主要诊疗工作成完 断， 意 诊案 项可 步方 事醉 初术 意麻 成手 注、 完定 期沖 和俯 诊及输 疥评 会情、 嘱 查单次前 室病书 医 检查首术 科代意 术 格检和与 关交同 手 omfw鄭畸M书祕 战沖嗾期 傻很木托汗 病验住医吉必者手蚕手 问化成级摊成患署M请 询开完上>完向签捋申 口术口签口尿导项

12、置暮 况留意 情时主 录m要后 记渗必术 程面，及 病创况情 后及情病 术征尿代 及体排交 卅理命次属 手手术术者 成成察解患 完完观了期 口 口重点医嘱匈 谯 W 虱 _hmo 电 C佰卿 心 司制、 动/ 水 曲 血心醉<> 痂或时H 以 性 超匕1半、匚 要 见 矛厶冃人丿 )彷功/流必 常疋 感直皿麻J 护情药 化 定示釘切备 级者用 规生 测計妮 、 三患础物 常血 力謝扌4)备 /<基勞 尿、 压帖：知准 二個往菌 、能查肠月嘱道 :科既抗：规功检直式医L肠 嘱肠食者用嘱常血线管谿前中前 JM肛饮患使推血凝X肛部术Ml术 Q口0部腹周口饮卄菌氧 后抗 吸 规 术杳

13、 !<理眈加IBH 加IB M护嵌Ttw觎讥栢 :君级评er栩:刼沁栩 嘱阴二师时如嘱畑亂如 一矢 一矢 z tT 期肛一根酌其时标酌其 长口 临口主 要 护 理 工 作 入院介绍、健康宣教、心理支持介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导，交代术 前注意事项病人相关检查配合的指导指导术后活动，健康教育随时观察患者病情变化指导术后首次排尿、饮食等告知术后注意事项术后心理与生活护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名夭H1需第 住俳天H)-423-第 院后 住术z(天H)8 化3- 院祎 住后

14、彳术z(日o D 1日 &院 院俏 住主要诊疗工作察冬也申 要 观械肿必 豐川心疗I级浙液占 借讪对药疗 芸譬蟲黑器察 > 观 > 级淌研对药疗浴 上烯询中换理坐 术口 口察 > 院 观 洗出 ， 熏定 房 治 药确 级汕！1药疗浴妙1 上冷中换理坐疗加 术口比后 功 2 院间后心等!| 出时 院识书属！| 知查 出常奏明彖宪 告复 着防池证及、者 告及 者预宀院院#7容患 者项 患、出出和J小予 患事 导炼成、剜即、父 旬意 旨锻亠兀页>出等 注等m能 71首 1书重点医嘱mi一d-厂 八一禾一【次一 【次一 m削情用血 釧 里 M:时级病 冶爲 Erw据 协田药疗浴阿症 期肛一根炸酌辨换理坐时对 长口仿口口临口常里食菌药治 药 唯冋普抗中刪 +1 応怜田关药疗浴Mr症 期肛二半酌辨相换理坐时对 长口口口临口呃mS1线 呵 爲给舄拆(（爲 Erw食囿田莎疗浴Er症 期肛二普酌辨换理坐时对 比口口口临口线医対 拆院 相间 鳳、出鳳后时 园药注园院诊 时换开院出复 临出口主 要 护 理 工 作观察术后局部情况 有无创面渗