2020加拿大高血压指南要点：难治性高血压的管理

1、2020加拿大高血压指南要点：难治性高血压的管理近日，2020加拿大高血压指南：难治性高血压的管理发布，旨在 为难治性高血压（RHT）的诊断和治疗提供建议。医脉通现将部分要 点整理如下,以飨读者。旨南要点：>RHT被定义为尽管使用包括利尿剂在内的种最佳剂量的降压药 物进行治疗，但血压仍高于目标血压。a准确的诊室和诊室外血压测量至关重要。a在确诊RHT前，应除外其他表观RHT的原因，包括用药不依从、 白大衣效应和继发性高血压。a可使用长效利尿剂（优选睡嗪类利尿剂，如氯睡酮或咧达帕胺）， 来优化药物治疗。将剂量增加至最佳耐受剂量。a在疑似RHT患者中，应监测患者的用药依从性，并考虑阻塞性睡眠

2、 呼吸暂停。a健康行为，包括减少饮食中的钠摄入量，可能对疑似RHT患者有益。a在基线治疗方案基础上，额外加用螺内酯、比索洛尔、多沙嘤嗪、 阿米洛利或可乐定可显著降低血压,其中螺内酯的降压疗效最显著。a目前，器械治疗相关的证据尚不足以给出任何推荐。RHT的流行病学RHT定义为尽管使用包括利尿剂在内的品种最佳剂量的降压药物进 行治疗，但血压仍高于目标血压。当进一步除外药物抵抗和继发因素 后，可诊断为真正的RHTO假性耐药性的原因（表观RHT）,包括药 物不依从、白大衣效应和治疗惰性。基于人群的研究大多不能除外假 性耐药性，因此文献报道中的结果与假性耐药性高血压相关。对91 项研究进行的系统分析显示

3、，表观RHT的患病率为14.7%，真正RHT 的患病率为10.3%o在老年患者（12.3% ）、慢性肾病（22.9% ）和 肾移植患者（56.0% ）中，患病率更高。在英国进行的一项纵向研究 显示，从1996-2004年，在高血压患者中,难治性高血压的患病率从 0.93人/百人上升至2.07人/百人。除此之外，RHT的流行率还取决 于其定义，根据美国国家与营养调查规定的140/90 mmHg高血 压阈值显示的流行率为17.7% ;使用2018 ACC/AHA修订版指南 规定的130/80 mmHg高血压阈值显示的流行率更高 约为19.7%。RHT的诊断除外表1和图1中所描述的因素外，诊断RHT

4、还应考虑适当的诊室 和诊室外血压，最优药物治疗（依从性和临床惰性）。表1疑似RHT 的诊断要点 Accurate office BP measurement Out-of-officc BP measurement, preferably with a 24-hour ABPM Optimize BP-lowering dmg choice and dosages Evaluation of target organ damage Review adherence Indirect measures (eg, pill counts, pharmacy refill data) Direct

5、measures as appropriate (cherapeutic drug monitoring, direct obseived testing) Assess for sleep apneaApparent Treatment Resistant Hypertension (BP not at target with > 3 or more drugs)*Consider referral to HT specialist IRule out white coat effect, preferably with an ABPMfWhite coat effectOptimiz

6、e drug therapy, taking into account the 4Ds (drug dose, duration, and diuretic choice)Controlled HypertensionConsider/assess for nonadherenceNonadherence, 'pseudo- resistant" hypertensionConfirm diagnosis of true resistant hypertensionRefer to HT specialist图1疑似RHT患者的诊断流程图在最优药物治疗方面，目前推荐的 高血压

7、治疗一线用药为肾素-血管紧张素系统（RAS ）阻滞剂血管紧 张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素n受体阻断剂（ARB ）、二 氢比咤类钙通道阻滞剂和睡嗪类利尿剂（首选长效利尿剂，如吧达帕 胺或氯唯酮）。通常选择这3种药物，所谓的"A-C-D”组合药物，尽 管不是排他性的，但可使用其作为RHT人群的纳入标准。然而，在 RHT患者中，没有随机对照试验来确定这3种药物联合是否优于其他 组合(尤其是与其他利尿剂一起使用时)，尤其是在降低心血管结局 方面。此外，选择其他降压药物可能是由于对一线降压药物不耐受。 因此，没有足够证据支持选择特定的药物类别和RHT诊断的剂量。出 现假性耐药性的另

8、一个原因是高血压的恶化剂(exacerbators )和临 床惰性。临床或治疗惰性以及药物或剂量选择不当可能导致表观 RHTO表2 RHT的治疗策略和导致恶化的药物/因素Review and reiterate lifestyle measures (sodium and potassium intake, stress, exercise, alcohol)Improve adherenceWhen possible, eliminate drugs and substances causing higher blood pressure (eg, calcineurin inhibitor

9、s, licorice, erythropoietin, tyrosine kinase inhibitors, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, cocaine, amphetamines, oral contraceptive agents, sympathoniiinetics, corticosteroids)Add pharmacotherapy; evidence of significant blood pressure-lowering exists for: Spironolactone, eplerenone, amiloride

10、夕-and P-adrenergic antagonists ClonidineEvaluate and refer if secondary hypenension suspected: Primary hyperaldosteronism (see Hypertension Canada guidelines11 on endocrine hypertension) Renovascular hypertension (see Hypertension Canada guidelines1, on renovascular hypertension) Pheochromocytoma an

11、d paraganglioma (see Hypertension Canada guidelines 1 ' on endocrine hypertension) Other causes of secondary hypenensionRHT的管理指南推荐将RHT患者转诊至有高血压专业知识的医务人员处进行管 理，以进行高血压的诊断（表1 ）和治疗（表2 ）。1 .RHT的非药物 治疗新版指南建议，所有高血压患者减少饮食中的钠摄入，增加饮食 中的钾摄入，采用可降低高血压，减轻压力，降低体重的饮食方式， 并减少酒精摄入。在RHT患者中，这些方法仍适用。一项小型试验!1!（12例）显示，

12、RHT患者将钠摄入量从平均252 mmol/d降低到46 mmol/d ,可降低血压22.7/9.1 mmHg。在RHT人群中，尚无随机 对照试验报告与健康行为改善相关临床结局。2.RHT的药物治疗很 少有评估第四种药物治疗的高质量随机对照试验证据。大多数相关试 验具有局限性，因为他们是短期试验，仅可评估降压疗效，但不能评 估心血管终点或死亡率。系统性回顾试验表明，螺内酯较其他抗高血 压药物可更大程度地降低血压。然而，研究在血压测量、临床结局和 患者人群（如未选择的RHT、RHT仅伴有糖尿病或终末期肾病）方面 存在显著差异。此外，从临床试验的数据来看，在此类患者中，多沙 嘤嗪、比索洛尔、阿米洛

13、利和可乐定也较安慰剂更能降低血压。因此， 加拿大高血压指南委员会（HCGC ”殳有制定特定的药物作为RHT治 疗的第四种药物。（1 ）基于对血压的影晌选择第 物PATHWAY-2试验评估了 3种不同降压药物治疗对家庭自测血压 控制的效果。该试验入选了 314例RHT患者，患者在进行基础降压 治疗的前提下，在12个月的过渡期内依次随机进行螺内酯、比索洛 尔、多沙理嗪或安慰剂治疗。试验结局为与安慰剂相比家庭自测收缩 压的降低。研究显示，螺内酯组患者的降压幅度最大，多沙理嗪和比 索洛尔亦可显著降低患者的收缩压。该试验的开放标签扩展试验还显 示，25mg/d的螺内酯（降低18.3 mmHg ）与10m

14、g/d的阿米洛利 （降低20.4 mmHg问具有相似的收缩压降低效果。ASPIRANT-EXT 随机对照试验（161例RHT ）显示，与安慰剂相比，螺内酯可降低24h 动态收缩压10.5 mmHg ,舒张压3.5 mmHg。ReHOT试验（187 例）显示，在3个月时，进行螺内酯（收缩压：-15.1 mmHg ;舒张 压:-7.7 mmHg ）与可乐定（收缩压：-13.7 mmHg ;舒张压：-6.4 mmHg ）治疗患者的诊室血压相对于基线血压的平均变化相似。然而， 与可乐定（收缩压：-7.3 mmHg ;舒张压：-3.9 mmHg ）相比，螺 内酯（收缩压:-11.8 ;舒张压：-6.3 mmHg ）的24h动态血压监测 （ABPM ）值变化更大。在一些系统性回顾试验中，这些发现得到了 证实，然而所有的报告均具有高度异质性。总体来看，与安慰剂相比螺内酯具有较大的降压疗效。（2）基于对临床结局的影响选择第 种药物关于RHT第四种药物治疗的随机对照试验持续时间较短，3 个月左右，因此没有特定药物治疗临床相关结局（如心血管发病率和 死亡率）获益的足够数据。此外，尚无研究评估这些药物的疗效是否 存在种族和性别差异。因此，不支持对特定药物选择的偏好，并且要 根据临床情况和不良反应情况进行个体