下肢深静脉血栓形成及其预防策略(完整版)

1、下肢深静脉血栓形成及其预防策略(完整版)摘要下肢深静脉血栓是静脉血栓栓塞症的一种,发病率高，是目前公认的院内 可预防性死亡的最大疾病。研究表明，血栓的预防是安全、有效的。下肢 深静脉血栓有基础预防、机械预防和药物预防三类，提前采取预防措施可 明显降低血栓事件的发生率,改善患者生存期和生命质量。因此，早期识 别高风险血栓患者、早期诊断对预防深静脉血栓至关重要。深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT )是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE )的一种。DVT最常发生于下肢静脉，也可见 于下腔静脉、颈内静脉和上肢静脉等，早期栓子脱落可引起远处

2、栓塞，最 严重的并发症为肺动脉栓塞(pulmonary thromboembolism,PE ) 1o 下肢DVT如不能早期识别、诊断和规范治疗，将引起DVT后综合征 (post-thrombotic syndrome, PTS ),即患肢肿胀疼痛、浅静脉曲张、 淤积性皮炎、色素沉着和溃疡形成,并经久不愈，极大地影响患者的生命 质量。研究表明，DVT对患者生命质量的影响与糖尿病、慢性阻塞忸市疾 病、充血性心力衰竭等相当2。VTE的全球发病率为100/10万，2/3的患者表现为DVT z 1/3的患者表 现为PE合并/不合并DVT3O美国胸科医师学会(americian college of c

3、hest physicians, ACCP )指南指出，提前采取血栓预防措施，低风险人 群VTE发生率可降低至（01 ）/1 000 ,高风险人群可降低至34/1 000 甚至更低。但现实数据不容乐观。Khalili等统计显示，近47.2%VTE 中、高风险者未接受血栓预防，19.3%低风险者采用了不正确的血栓预防 措施。因此，正确识别DVT高风险人群、早期诊断DVT并积极采取正确 的预防措施，至关重要。、下肢DVT的临床表现和诊断（）临床表现下肢DVT形成起病急，典型表现为单侧肢体突发的肿胀、疼痛伴/不伴浅 静脉扩张，左下肢多于右下肢。DVT按照病程可分为急性期（2周亚 急性期（2周1个月慢

4、性期（ 1 3个月）和后遗症期（3个月）； 按发病部位可分为中央型、周围型和混合型。中央型主要指韶-股静脉的血 栓形成，病侧韶窝、股三角区多有疼痛和压痛。周围型包括股静脉和小腿 DVT形成，局限在股静脉的血栓形成主要表现为大腿肿痛，局限在小腿的 DVT形成疼痛部位多位于小腿，患足不能舂地踏平。混合型即全下肢DVT 形成,股三角区、胭窝和小腿肌层可有压痛,严重时可出现股白肿、股青 肿甚至静脉性坏疽等。下肢DVT患者查体可见单个肢体的肿胀、局部有 压痛、Homan征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌挤压试验）阳 性、局部浅表静脉曲张等6。（二）诊断临床上常采用临床特征评分（表1 ） 7、血D

5、-二聚体测定和加压静脉超 声成像检查相结合，来排除下肢DVT8。D -二聚体是纤维蛋白降解产物, 对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要意义。D-二聚体对 DVT诊断的敏感性为95.3% ,特异性为44.7% ,阴性排除率(negative predictive value , NPV )为97.7%9。加压静脉超声成像是下肢DVT 最常用的影像学诊断方法，对膝关节以上血栓诊断敏感性为98.7%.特异 性为100% ,膝下血栓敏感性为85.2%、特异性为98.2%10。加压静脉超声成像阴性并且D-二聚体v 0.5 > 99%。加压静脉超声成像检查 阴性并且D-二聚体阳性(>

6、0.5 mg/L )者，需要1周后复查加压静脉超 声成像，该部分患者DVT阳性率为3%8。计算机断层静脉造影 (computer tomography venography, CTV )和磁共振静脉造影 (magnetic resonance venography, MRV )常用来明确下肢 DVT 范围。侵入性的静脉造影是诊断DVT的全标准8。Si却1俪电11 1海驰礙1嫩寒14W11£啟口细E蚯晒畀迄-TO： 歸.唯焉詮炳梅殒如冊祂强23诜詡0二下肢DVT的发生机制和风险评估(-)发生机制下肢DVT是多种生理机制共同作用的复杂过程。1856年，RudolfVirchow首次提出V

7、TE发生的三大因素，即血管内皮损伤、血流瘀滞和血 液高凝状态11o上述3个因素相互作用、相互影响，导致静脉血栓事件 的发生。血流瘀滞是血栓发生的基础；静脉内皮细胞损伤后，静脉壁电荷发生改变, 血小板聚集和多种生物活性物质释放,启动内源性凝血系统等凝血酶原系 统；同时，部分生物活性物质可抑制抗凝血酶与血栓调节蛋白-蛋白C系 统，致使机体凝血酶和纤溶酶系统失衡，引发血栓前状态，进而导致血栓 的形成6。典型的血栓结构,头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红 血栓。血栓形成后，可向主干静脉的两端蔓延，且在纤溶酶原作用下溶解 消散，形成小的栓子，随着血流回心进入肺动脉引起PE。静脉血栓形成后, 远端静脉

8、血回流受阻，静脉压力升高，细小静脉和毛细血管淤血，毛细血 管渗透压增高，血管内液体外渗至组织间隙导致肢体肿胀。同时,在血栓 形成过程中，炎性物质的释放会引起静脉和周围组织的炎症反应，产生疼 痛等不适感症状6。（一）危险因素和风险评估1 .危险因素：研究发现，任何引起血流瘀滞、内皮损伤和血液高凝的因素，均可引起凝 血系统和纤溶系统的失衡，进而引发血栓事件。临床上常见的危险因素有 老龄、性别（女、妊娠、创伤、手术、既往VTE病史、高BMI、长时间 制动、恶性月中瘤、炎症性肠病、急性心肺功能不全等12。ACCP指南指 出，住院患者至少存在1个VTE危险因素，约40%患者有3个危险因素 13。目前指南

9、强调，须对患者的危险因素进行个体风险评估、风险分层 后进行个体化预防。ACCP指南推荐Caprini风险评估表用于对外科患者 的风险分层，Padua评分用于内科住院患者的风险评估14。2.风险评估表：Caprini风险评估量表共纳入41个危险因素，按其引发血栓事件的可能性 评为15分（表2）,之后累计总分4。DVT低、中、高和极高危的评分 分别为01分、2分、34分和n5分，其中低危者VTE发生率为2%, 中危者发生率为10%20% ,高危者VTE发生率为20%40% ,极高危 者VTE发生率为40%80%。对低危者，建议基础预防;中危者，建议物 理预防或药物预防；高危和极高危者,建议基础预防

10、、物理预防联合药物 预防。但药物预防需根据患者的出血风险评估进行个体化选择。Padua评分表是意大利帕多瓦大学血栓防治中心专家Barbar等15开发 的，主要用于评估内科住院患者的VTE风险度，包含11个危险因素，每 个危险因素的评分为1 3分，如活跃癌症（3分）,VTE病史（3分），长 期制动（3分），血栓形成倾向的病情（3分），1个月内的创伤或手术史 （2分），高龄（70岁）（1分），心/月市功能衰錫（1分），急性心肌梗死 /卒中（1分），急性感染/风湿性疾病（1分），肥胖（BMI>30 kg/m2 ） （1分），正在进行激素治疗（1分），根据累计的总分，将患者分为低危 （<4

11、分）和高危（M分）15。对低危患者，采用基础预防联合/不联合 物理预防；高危患者，建议采用物理预防联合药物预防。X(打个月)9>L"垃fWOMfc社：“咒手柯i3a ttrjKr三、下肢DVT形成的预防措施1»40S9 岁2»4砂J于璋"：，手羽ns<6(»曲1需0”*笑苍手* 仔 仙旧“0刖时務2 5川1昭评姑事蚁创TH»»躺WHWI5E IgaBHIXOkafm2)« 8Nt>3l g'Q) 1W0C Yl価 nnsvW»Mi(<i) nnc i<i«5

12、)3 分 >T5*DN1>SO gMki个月)rawwjMwnwsna.w/rewte乃應MO吕匕wim”下肢DVT预防最早可追溯至1970年。各指南均强调DVT风险评估和预 防的重要性，但现在仍有被忽视和错误应用的情况，如高危患者未采用血 栓预防措施或采用错误的预防措施。预防方式包括基础预防、机械预防和 药物预防14。(-)基础预防和机械预防基础预防包括抬高患肢，避免久坐、久站和进行踝泵运动等。踝泵运动指 主动或被动屈伸踝关节的运动。方法是患者取平卧或是坐位，先尽最大角 度地向上勾脚，使脚尖朝向自己并保持10 s ,之后用力绷脚，脚尖尽力向 下踩,在最大位置保持10 s16。DV

13、T最常用的机械预防方法有分级压力弹力袜(graduated compression stockings, GCS )和间歇充气装置(intermittent pneumatic compression, IPC 机械预防措施主要是通过促进下肢静脉 回流W改变静脉血流瘀滞状态发挥作用17。间歇充气装置还可通过降低 机体纤溶酶原激活物抑制物的活性和增加组织纤溶酶原活化剂的活性加 快纤溶过程18。目前一致认为，间歇充气装置可降低DVT的发生率，预 防DVT的效果优于分级压力弹力袜19。分级压力弹力袜自20世纪70 年起用于DVT的预防，但其疗效存在广泛争议，Dizon和De Leon20 发现分级压

14、力弹力袜未显著降低DVT的发生率，反而会增加皮肤并发症 如溃疡、水疱和组织坏死等的发生。对于长筒和短筒分级压力弹力袜，也 存在诸多争议,部分学者硏究认为长筒优于短筒，而部分学者认为两者无 明显差异21,22。但在最新指南尚未对此给出明确意见时，临床上仍推荐 采用分级压力弹力袜用于DVT的物理预防。（二）药物预防1 肝素类药物：抗凝治疗是急性DVT治疗的基础。昔通肝素（unfractionated heparin, UFH ）是最早用于预防DVT的药物。Gallus等23进行的多中心、前瞻 性硏究发现，皮下注射普通肝素3次/d , VTE发生率显著降低（3.6%比 21%, Pv0.05）。之后

15、Belch等24多个随机对照硏究也验证了上述观点。 但针对普通肝素预防DVT的剂量和用法仍存在一定争议，部分学者的荟 萃硏究发现3次/d普通肝素治疗可明显降低PE的发生率;而部分学者硏 究表明，2次/d和3次/d普通肝素在预防血栓事件、主要出血事件发生 方面，差异无统计学意义25。目前，临床上最常用的抗凝药物是低分子 肝素（low molecular weight heparin 低分子肝素较于昔通肝素具有 半衰期长（4 h抑制抗凝血醃原作用强、生物利用率高等优点，也存在 不足如肾功能损伤、与鱼精蛋白结合力弱等，使得在部分高出血风险患者 更偏向于普通肝素预防DVT等。虽然目前多项硏究认为在DV

16、T预防上低 分子肝素优于普通肝素26,27,但最新版本的ACCP指南尚未将低分子肝 素作为优先推荐。总的而言，肝素类抗凝药物也存在相应的不足，如出血 风险、易与血小板和第IV凝血因子结合引起血小板减少症（heparin- induced thrombocytopenia, HIT 肝素诱导的血小板减少症合并血栓 形成等。2.戊糖类抗凝药物和新型口服抗凝药物：磺达肝葵钠是首个人工合成的戊糖类抗凝药物,作用机制与肝素类抗凝药 物类似，具有半衰期长，不易引起HIT等特点28。但因缺少相应的拮抗 剂，故其使用不易控制。虽有硏究显示戊糖类抗凝药物与肝素类相比出血 事件发生率差异无统计学意义，但证据尚不充

17、分”因此临床上常将磺达肝 葵钠用于既往有HIT病史且出血风险小的患者。华法林是最早用于抗凝治 疗的口服药物,由于需定期监测凝血参数,受药物和食物影响较大，故不 易监测。近年来，新型口服抗凝药物被推荐用于预防DVT。新型口服药物 具有以下特点：用药途径方便，口服剂量固定，无需如华法林一样定期监 测凝血参数，可预测的药代动力学和药物相互影响小。故有利于住院患者 出院后以及门诊患者DVT的预防。常见的口服新型抗凝药物有利伐沙班、 贝曲沙班和阿哌沙班等。目前，只有贝曲沙班是第9版ACCP指南推荐的 可用于高风险血栓事件患者的口服抗凝药物29。四、不同人群DVT的预防1 . DVT的预防建议：选择合适的

18、策略预防DVT是疗效和安全之间的平衡，即抗凝和出血之间 的评估。ACCP指南推荐低风险患者采用机械预防措施。由于机械预防和 药物预防措施是通过不同机制防止血栓形成，因此在中、高风险者中常采 用两者结合预防。ACCP指南指出，高风险患者选择药物预防DVT时,需 要充分评估出血风险。英国国家健康与优选硏究所（national institute for health and care excellence, NICE ）指南推荐，所有行药物预防的患者 均需先进行出血评估，存在以下情况之一者则不建议采用药物预防：活动 性出血，获得性出血障碍（急性肝功能衰竭），使用抗凝剂（国际标准化 比值2 硬膜外或

19、脊髓麻醉前12 h和/或麻醉后4 h内、急性卒中、血 小板减少、收缩期高血压控制不佳230 mmHg （ 1 mmHg二0.133 kPa ）、未经治疗的遗传性出血性疾病（血友病或von Willebrand病） 等13。临床上针对不同学科如妇科、骨科、普外科均有相关指南进行陈述，然而 仍存在很多争议。如北美脊柱协会建议对接受脊柱手术患者仅采用机械预 防，并建议因创伤、先天畸形和恶性W瘤而接受脊柱手术的患者，谨慎采 用肝素类预防DVT30。这与ACCP指南推荐骨科大手术、脊髓手术为 DVT高风险患者,推荐采用药物联合机械预防措施存在一定的不同。常规DVT预防时限为至出院,但是很多硏究发现延长预

20、防抗凝时间可以降低部 分大手术和肿瘤患者DVT的发生率,建议接受重大肿瘤手术患者将药物 预防延长至术后28 d31o2 .特殊人群DVT的预防建议：些特殊人群如孕产妇、高龄者和婴幼儿等的血栓预防也受到关注。孕产 妇是DVT高发人群，VTE在孕产妇中发病率约0.1 %0.2% ,却导致了约 10%15%孕产妇死亡32。预防上常采用机械预防措施,针对部分D-二 聚体水平升高显著而加压静脉超声成像阴性患者，常建议采用机械预防结 合肝素类抗凝药物。循证医学研究显示，华法林可穿透胎盘，导致特征性 华法林胎盘病,且新型口服抗凝药物缺乏相关临床证据，不推荐用于孕产 妇血栓事件的预防和治疗。值得一提的是，随舂年龄