手术治疗踝关节骨折并下胫腓联合损伤138例

1、手术治疗踝关节骨折并下胫腓联合损伤138例原文作者：李克峰、李律宇、吴继昆通信作者：李律宇，昆明市中医医院骨伤科。摘要：目的：探讨踝关节骨折并下胫腓联合损伤的手术治疗效果；方法： 对138例踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者进行手术治疗；结果：根据Baird和Jacks on评分系统进行功能评定，优良率 872%结论：手术治疗踝关节骨折 并下胫腓联合损伤具有良好的效果。关键词：手术治疗；踝关节骨折；下胫腓联合韧带损伤中图分类号：R68342文献标识码：B文章编号：1007-2349 （20XX 07-0019-02踝关节骨折是创伤骨科中的常见损伤，由于失治或误治，将会造成踝关节 的畸形愈合，遗留

2、功能障碍，给后期的治疗带来了极大的困难。笔者自20XX年8月20XX年12月，对138例踝关节骨折并下胫腓联合损伤的患者进行手术治 疗，取得了良好的效果，现报道如下。1临床资料11 一般资料 本组138例，男85例，女53例；年龄1772岁，平均5 岁；就诊时间2 h45 d，平均82 d。其中根据Lauge-Hansen分型，旋前外展 型m 37例，旋后外旋型n 12例，m 20例，w 13例，旋前外旋型m 24 例，W 32例。此组病例都合并下胫腓联合损伤并均采取了手术治疗。12术前准备 术前除常规行踝关节正侧位及踝穴位 X光片外，尤其需行CT 扫描+三维重建来明确骨折移位、下胫腓联合损伤

3、情况及胫腓骨的相对关系，以 指导术中对骨折及下胫腓联合的复位。13下胫腓联合损伤的诊断 踝关节正位片中若距骨与踝之间的间隙 43 mm下胫腓联合间隙 mm即可诊断为下胫腓联合分离。但目前用 X线诊断下胫 腓联合损伤越来越受到质疑，主要原因：踝关节X线拍摄中的旋转角度无法准 确把握；胫骨腓切迹解剖学上的个体差别导致其深度不同；胫骨结节形态上存在着个体差异。我们此组病例根据 CT扫描，在胫骨远端关节面近端10 mm行 CT扫描来测量下胫腓联合间隙（胫骨腓切迹最深点到临近腓骨皮质之间的垂直 距离）、下胫腓联合前间隙（胫骨前结节顶点到临近腓骨皮质之间的垂直距离） 及下胫腓联合后间隙（胫骨后结节顶点到临

4、近腓骨皮质之间的垂直距离），来明确下胫腓联合损伤情况及胫腓骨的相对关系。正常情况下，下胫腓联合间隙三4mm前后间隙等宽，腓骨相对于胫骨没有前后移位，否则应视为下胫腓联合损伤。14手术方式 手术采用外后侧及前内侧双切口，分别显露外后及内踝骨折。 外侧切口用于固定外后踝骨折，后踝骨折累及踝关节矢状关节面在25%以上时，须进行内固定，但近来也有人认为后踝骨折累及踝关节矢状关节面在10%以上者,就应该进行内固定，后踝骨折一般通过下胫腓后韧带同外踝骨折连为一体，术中应对外后踝骨折均充分松解，首先复位后踝骨折，解剖复位后，予2枚空心钉自 后向前或自前向后固定；其次对外踝骨折进行解剖复位后，骨质疏松者，所以

5、选 用解剖型锁定钢板螺钉固定；取前内侧切口复位内踝骨折并用2枚空心钉固定，术中应彻底清理踝关节内侧间隙嵌插的软组织及碎骨块；最后根据CT扫描情况，对下胫腓联合进行解剖复位，踝关节最大背伸位，在踝关节上方23 cm处（最好选在下胫腓联合切迹的上缘）用2枚全螺纹皮质骨螺钉平行于胫距关节面垂直 于下胫腓关节并自外后向前内倾斜 2530贯穿3层皮质固定下胫腓联合。15手术评估 术毕在手术室立即透视踝穴位片及正侧位片，来评估骨折的 对位对线、下胫腓联合的复位及内固定情况。具体表现为踝关节正位片及踝穴位 片：（1）踝关节内、外及水平面间隙平行，间距相等；（2）踝关节的Shenton线连续、完整；（3）下胫

6、腓重叠影在踝关节正位片三6 mm下胫腓间隙三4 mm（4）骨折复位良好、内固定长度及位置适合。踝关节侧位片： （1）踝关节前后 间隙等宽；（2）骨折复位良好、内固定长度及位置适合；（3）腓骨位于胫骨影像 的后1/3。术后下胫腓联合已良好复位的 CT扫描表现：下胫腓联合间隙三4 mm 前后间隙等宽，腓骨相对于胫骨没有前后移位。16固定方法 根据个体化，术前测量健侧踝关节的最大背伸角度，患肢术 后也采用此背伸角度予后托加“ U型石膏固定23周，每次换药时被动背伸及 跖屈踝关节，23周后拆除石膏，行踝关节主被动背伸及跖屈功能锻炼，术后 约12周左右取出固定下胫腓关节螺钉后，再行负重锻炼。2结果本组病

7、例138例，全部恢复了下胫腓联合的解剖形态，术后随访 1836 个月，平均241个月，根据Baird和Jacks on评分系统进行功能评定（疼痛、关 节稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节 X线测量）：优良率 872%手术复位前（左）CT扫描：腓骨前脱位，下胫腓联合前间隙变窄，后间隙 增宽；（右）X线片：下胫腓联合间隙增宽，重叠影减小。手术复位后（左）CT扫描：下胫腓联合解剖关系恢复正常，腓骨前脱位纠 正，前后间隙等宽；（右）X线片：下胫腓联合间隙及重叠影恢复正常。3讨论在踝关节骨折手术中，对骨折的解剖复位，相对容易做到，但对下胫腓联 合分离，除常规进行螺钉固定，对其的复位，却往

8、往被忽视。如术中没有解剖复 位下胫腓联合，将会影响其稳定性或在取出固定螺钉后下胫腓联合将会再次出现 分离，使踝穴增宽，后期出现踝关节创伤性关节炎。所以，术中对于下胫腓联合 的复位尤其重要。31关于下胫腓联合是否需要复位 下胫腓联合是由胫骨及腓骨组成的半环 形球窝关节，为微动的弹性关节，可随着踝关节的运动而出现上下、前后、旋转 及侧方运动，踝关节背伸时，可出现腓骨的上移、外旋、外移；跖屈时，可出现 腓骨的下移、内旋及内移；下胫腓联合的动态稳定性由下胫腓前韧带、骨间韧带、 下胫腓后韧带、下胫腓横韧带及其特殊的骨性结构维持。下胫腓联合损伤多发生 于旋前外展型及旋前外旋型，其损伤后并非单纯的侧向分离，

9、多合并有旋转及前 后移位，所以术中对于下胫腓联合损伤应以良好的复位后再行固定，以减少或消除固定螺钉取出后出现下胫腓联合分离的几率。我们此组病例术前根据CT扫描明确下胫腓联合损伤情况及胫腓骨的相对关系，并据此进行复位，大大提高了复位率，取得了良好的效果，其缺点是未能在术中进行CT扫描来评估下胫腓联合的复位情况。论文32关于下胫腓联合螺钉是3皮质固定还是4皮质固定目前仍存在争论, 有人认为，皮质骨螺钉3皮质固定，不加压，可以起到维持下胫腓联合于正常 位置的目的，而且可以允许下胫腓联合微动，术后可以早期下床活动；皮质骨螺 钉4皮质固定，断钉后可以自对侧取出螺钉，但会影响下胫腓在踝关节活动时 微动，而且加压会导致踝穴变窄，影响踝关节背伸。观察病例中，有1例3皮质固定患者未遵医嘱，在取出下胫腓联合固定螺钉前自行下地活动后，出现了断钉，造成取钉困难，所以笔者认为，3皮质固定或4皮质固定，各有优缺点，但 下地活动时间应在取出固定钉后。综上所述，下胫腓联合是一个微动的弹性关节，损伤后将会发生侧向、前 后及旋转移位，术中应良好复位后再行固定。参考文献：林昂如，邹和荣，胡罢生，等踝关节 X线片分析与临床应用J中华创伤 骨科杂志，20XX 7 (4) : 332 334景志磊，谢利