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精品文档锡林浩特市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位:申请时间:锡市人力资源和社会保障局统一印制药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品许可证号单位开户银行及账号人员构成药学技术人员数其中:高级职称人,中级职称人,初级职称人营业人员数其他人数合计申请内容(申请单位印章)年月日劳动 保障 行政 部门 审核 意见(印章)年月日5欢迎下载填写说明一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容 真实。二、“申请内容” 一栏由零售药店填写申请定点定 点资格的意向。三、最后一栏由市医管股负责填写。四、零售药店向市医管股提交申请书时,要附以 下材料:1、药品经营企业许可证、合格证及企业营业执 照的副本;2、药师以上药学技术人员的职称证明材料;3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;4 、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明 材料。欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议, 策划案计划书,学习资料等等打造全网一站式需求
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