护理病例讨论制度.doc

1、护理病例讨论制度一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

2、七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。危重病人报告制度1、 各科室对危重病人进行抢救治疗， 护士长应及时向护理部报告， 以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作， 使病人得到最佳的护理。二、需要报告的危重病人包括：1、需要特殊护理的病人。2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。三、报告程序及时间：1、 病房有危重病人时， 当日由责任护士或主班护士报告护士长。2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。危重病人护理质量管理制度一、对于

3、特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。五、 严格执行查对制度和抢救工作制度， 采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外

4、伤、烫伤等情 况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外 伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况 下的应急预案。十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专 人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。纠纷病历管理制度一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房 要保管好病历，以免丢失。二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记 录内容

5、全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病 诊断等。三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是 否及时记录。四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即 入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、 病历报告、护理记录、出院记录。五、备齐所有有关患者的病历资料。六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。七、病历封存后，由医务科指定专人保管。输血查对制度一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。二、 查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、 血型及血量是否相

6、符，交叉配血报告, , 有 , 无凝血。三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。四、输血后再次查对以上内容。五、血袋保留24小时，以备必要时送检。难免褥疮登记汇报制度难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（A70岁）、白蛋白小于 30g/L 、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记 并

7、上报护理部。2、 24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。八、 护士长应于褥疮发生后实地查看病人， 检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。保护性医疗制度和保护患者隐私制度患者具有隐私权， 隐私权必须得

8、到保护。 保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊， 会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。1、 医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语， 可能对 患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及 在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。2、 医护人员在查房时， 可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。3、 患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开， 是不愿让他人 知道的个人私有领域， 医护人员有义务为其保守秘密， 维护患者的各 种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注