危重患者病情观察口袋书

1、危重病人的病情观察【定义】病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅 助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程. 病情观察必须是审慎且有意识的, 是一个连续性的过程,并非临时或偶发的活动.病情观察是临床护理工作的一项 重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供 依据,也为危重病人的抢救赢得珍贵时间.危重,患者：指病情严重,随时可能发生生命危险的患者称为危重患者.如大 出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等.危重患者需要护理人员给予密切的观察、 及时的抢救与精心的护理.【病情观察的方法】直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问间接观察法：诊疗监护

2、仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查【危重病人病情观察的要点】(一)一般情况的观察1、表情与面容常见的典型面容(1)急性病容：表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇 疮疹,表情痛苦,见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人.(2)慢性病容：表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,见于慢性 消耗性疾病,如恶性月中瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人.(3)病危面容：表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情冷淡, 双目无神,眼眶凹陷,鼻骨崎耸,见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等 严重疾病的病人.2、饮食与营养肥胖、消瘦、营养不良、恶病质3、体位危重患者： 端坐卧位、强迫体位、被

3、动体位急性腹痛时,患者弯腰捧腹,双腿蹬曲,借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者,往往取患侧卧位,以减轻疼痛,有利呼吸5、呕吐物时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随病症(1)时间：清晨一妊娠呕吐；夜晚或凌晨一幽门梗阻.(2)方式：中枢性呕吐一不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见脑月中瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐(消化道疾病所致)一与进食有关,发生时间有规律性,呕吐后多可缓解不适感.(3)性状：幽门梗阻一宿食；高位小肠梗阻者一伴胆汁；(4)量：成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量,应考虑有无幽门梗 阻等情况.(5)颜色：1)鲜红色一急性大出血时；2)咖啡色一陈旧性出血或出

4、血相对缓慢；3)黄绿色一胆汁反流入胃；4暗灰色一胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长.6气味：1普通呕吐物一酸味；2胃内出血者一碱味；3含有大量胆汁一苦味；4幽门梗阻一腐臭味；5肠梗阻一粪臭味；6有机磷农药中毒一大蒜味.7伴随病症：1伴腹痛、腹泻一急性胃肠炎、食物中毒；2喷射状呕吐伴剧烈头痛一颅内高压；3呕吐伴眩晕及眼球震颤一前庭功能障碍.7、心理状态的观察危重患者常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反响.二生命“八征的观察T、P、R BP, G A、UU S体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜1、体温 T正常范围36.037.0 C 以腋温为例观察要点：温度上下、热型

5、及其伴随病症.体温低于35 C,多见于休克及衰竭；体温忽然升高,多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重；手术后吸收热一般不超过38 C异常体温及其分级体温过高及时行降温处理体温过低行保暖处理及环境升温低热37.3 38 C轻度32 35 C中等热38.1 39 C中度30 32 C高热39.1 41c重度30 C以下超局热41 C以上致死温度2325 C常见热型分类稽留热体温持续在3940 C,达数天或数周, 24h波动范围/、超过1C.常见于肺炎球菌肺炎,伤 寒等.弛张热体温在39 C以上,24h内温差达1C以 上,体温较低时仍高于正常水平.常见于败血症、风湿热、 化脓性疾病等

6、.间歇热体温骤然升高至39 C以上,持续数小时 或更长,然后下降至正常或正常以下,经 过一个间歇,体温又升高,并反复发作.常见于疟疾等.不规那么热发热无一定规律,且持续时间不定.见于流行性感冒,癌,性发 热等.2、脉搏P脉 率：正常成人在安静下脉率为60100次/分常见异常脉搏分型脉 率 异 常心动过速 速脉成人脉率超过100次/分常见于发热、甲亢、心力衰竭、血容 量缺乏等.一般体温升高1C,成人 脉率约增加10次/分.心动过缓 缓脉成人脉率少于60次/分常见于颅内压土曾高、房室传导阻滞、 甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等.节 律 异 常间歇脉正常规那么的脉搏中,出现 一次提前而较弱的脉搏, 其后

7、有一较止常延长的 间歇代偿间歇.如每4个或两个正常搏动后出现 一次期前收缩,那么前者称二联律,后 者称三联律.常见于各种器质性心脏病.脉搏短细 细脉在单位时间内脉率少于 心率.常见于房颤患者.强弱异常洪脉脉搏强而大.常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不 全等.细脉丝脉脉搏弱而小,扪之如细 丝.常见于心功能不全、大出血、休克、 主动脉瓣狭窄等.交替脉节律正常,而强弱交替的 脉搏.常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样 硬化性心脏病等.水冲脉脉搏骤起骤降,急促而有 力.常见于主动脉关闭不全、甲亢等.奇脉吸气时脉搏明显减弱或 消失.常见于心包积液和缩窄性心包炎.重搏脉正常脉搏波在具卜.降支 中有一重复上升的脉

8、搏 波,不能触及,病理情况 下,此波增图可触及.常见于伤寒、一些长期热性病和肥厚 性梗阻性心肌病.3、呼吸 (RR(1)正常成人呼吸频率16-20次/分,节律规那么 常见异常呼吸分型频率 异常呼吸过 速,气促呼吸频率24次/分常见于发热、疼痛、甲亢、 缺氧等患者,T升高1C, 呼吸频率增加3-4次/分.呼吸过 慢呼吸频率 12次/分常见于颅内压增高、巴比安 类药物中毒等.节律 异常潮式呼 吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由 深快转为浅慢,随之出现一段呼 吸暂停,如此周而复始.常见于中枢神经系统疾病, 如脑炎、脑膜炎、脑出血、 颅内压增高等.间断呼 吸有规律的呼吸几次后,忽然停止 呼吸,问个短时间后

9、又开始 呼吸,如此反复交替,呼吸中枢 兴奋性显著降低的表现,比潮式 呼吸更为严重,预后更为不良.见于颅内病艾或呼吸中枢 衰竭的病人,多在临终前发 生.深度 异常深度呼 吸一种深而规那么的大呼吸.常见于糖尿病酮症酸中毒 和尿毒症中毒等.浅快呼 吸一种浅外表/、规那么的呼吸,有时 呈叹息样.多见于呼吸肌麻痹,某些肺 与胸膜疾病、濒死的患者.声音 异常蝉鸣样 呼吸吸气时产生一种极高的似蝉鸣样 音响.常见于喉头水月中、喉头异物 等.鼾声呼 吸呼吸时发出一种粗大的鼾声.常见于昏迷、睡眠呼吸暂停 X.(2)脉搏血氧饱和度(SpO2SpO2W脉搏氧饱和度,是指用脉搏血氧饱和度仪测得的血氧饱和度,从而间接判断

10、病人的氧供情况,被称为“第五生命体征.它能够无创、持续检测血 氧饱和度.正常值：96%-100%监测的意义：反响患者组织的氧供情况.4、血压 (B?血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力,即压强 .正常成人安 静状态下收缩压90-140mmHg舒张压60-90mmHg脉压差30-40mmH时均血压： 舒张压+1/3脉压=60-100mmHg(1)高血压：成人收缩压?140mmHg口(或)舒张压0 90mmHg(2)低血压：血压低于90/60mmHg常见于大量失血、休克、急性心力衰 竭等.(3)血压过低过高都会造成严重后果,血压消失是死亡的前兆.(4)体位影响：立位坐位 卧位(5)部位影响

11、：右上肢左上肢 10 20mmHg下肢上肢20 40mmHg(6)测量时袖带宽度要适宜,太窄测得数偏高,太宽测得数偏低.缠绕过 紧测得数偏低,过松测得数偏高.排除以上因素血压仍高为病情因素.7中央静脉压监测中央静脉压CVR :中央静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力.正常值 为：512cmH2O是监测循环系统功能的重要指标之一,可反映体内血容量、 静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化.对指导扩容,防止输液过量 和缺乏以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原那么低低血容量严重缺乏充分补液低正常心收缩力良好,血谷量缺乏适当补液,注思改善心 功

12、能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、 扩张血管高正常容量血管过度收缩,肺循环阻 力增局扩张血管正常低心功能不全或血容量缺乏补液试验5、意识 C正常人应表现为意识清楚,反响敏捷、准确,语言流畅、准确、思维合理,情感活动正常,对时间、地点、人物的判断力和定向力正常.采用格拉斯哥评分> 9分.根据意识障碍的程度,一般可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷分类临木表现嗜睡是轻度的意识障碍,病人持续的处于睡眠状态,能被唤醒,醒后 能止确答复下列问题,但反响迟钝,停止刺激后很快入睡.意识模糊意识障碍较嗜睡深,对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情 冷淡,对时间、地点、人物的定向力完全或局

13、部障碍.昏睡接近不省人事的意识障碍,病人处于熟睡状态,不易唤醒,较强 刺激可被唤醒,醒后答非所问,且很快又入睡.昏迷是严重的意识障碍,也是病情危急的信号,其程度可分为：1浅昏迷；2深昏迷.休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡,说明有可能会发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷和深昏迷两种程度浅昏迷深昏迷意识大局部丧失,无自主活动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反响 对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反响深浅反射各种反射均行在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规那么,血压口有卜降,仅能维持呼吸与循环的最根本功能大小便口有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留6、瞳孔 A

14、正常瞳孔直径25mm双侧等大等圆,对光反响灵敏异常瞳孔分型异常瞳孔疾病提小瞳孔散大5mm双侧瞳孔散大常见于颅脑损伤、颅内压增高,颠 茄类药物中毒及濒死状态；单侧瞳孔扩大、固定, 常提示同侧颅内血月中或脑肿瘤等颅内病变所致的 小脑幕裂孔疝的发生.瞳孔缩小2mm1mm针尖样瞳孔双侧瞳孔缩小提示有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等 中毒；单侧瞳孔缩小常可提示同侧小月而幕裂孔疝 早期.一大一小脑疝形成瞳孔对光反射消失常见于危重、濒死或深昏迷患者.7、尿量 U正常尿液呈淡黄色、澄清、透明,正常24h的尿量为1000-2000ml常见尿量异常多尿24小时尿:ftg过2500ml常见于尿崩症、才糖尿病等.少尿24小时

15、尿量少于400ml, 或每小时尿量少于17ml.常见休克、发热、肝、肾功能衰竭等.无尿或尿 闭24小时尿量少于100ml或12小时无尿者.常见严重休克、急性肾衰竭、药物中毒等.8、皮肤与粘膜 S主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水月中、黄疸和发纲、 皮疹、皮下结节、囊月中等情况.分类疾病提小白皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 .紫荆皮肤和口唇甲床紫荆提示缺氧、中毒等 .黄皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致.红发热性疾病,药物过量.出血皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍, 提示可能发生了 DIC 弥 漫性血管内凝血、灭鼠药中毒等 .心性水月中多表现下肢水月中,呈凹陷性,对

16、称性,与体位方关.肾性水月中最先于晨起眼睑、颜面水月中,迅速普及全身,呈非凹陷性水月中.肝性水月中以腹水为主要表现,也可首先出现踝部水月中,伴有肝掌,蜘蛛痣 等病症.单侧下肢水 月中考虑下肢深静脉血栓,一般伴有皮肤色素沉着,皮肤溃疡,下肢 静脉曲张等情况.【判断指标及意义】1、判断危重病情的病症：危重病症：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫荆、苍白、大汗淋漓频死病症：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处理原那么：先救命后治病一一保证病人的 ABC遵守危、重、轻的原那么危而不显一一随时观察及时救治2、生命体征的监测意识一一丧失及清楚的程度瞳孔一一瞳孔散大及不等大有无对光反射呼吸一

17、一频率、节律、幅度脉搏频率、节律、强弱血压一一平均压、音调强弱体温：体温过高：烦躁、澹望、幻觉、惊厥体温过低：寒战、心律失常AVB房室传导阻滞、室颤降温时一一平稳、严防骤降3、密切观察循环功能休克指数=心率/收缩压的比值,表示血容量正常0.5 为正常=1为轻度休克,失血 20% 30%> 1 为休克> 1.5为严重休克,失血 30%50%> 2 为重度休克,失血 >50%心肌耗氧=心率X收缩压的积< 12000中央静脉压VCP4、呼吸功能监测肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量肺泡通气量和血流比比值大一一灌注缺乏无效通气比值小一一通气缺乏无效灌

18、注氧饱和指数动脉血气分析paO2 动脉血氧分压为80100mmHgSpO2动脉血氧饱和度正常值：90100%paCO2动脉血二氧化碳分压正常值：3545mmHg平均40mmHgpH 动脉血酸碱度正常化 7.357.45 ,平均7.40呼吸衰竭低氧血症一型：PaO2d、于60mmHg高碳酸血症二型：PaCO次于等于50mmHg或伴有PaO2、于60mmHg5、脑功能监测一一颅内压临床多用病症观察法：脑膜刺激病症、头痛、呕吐、球结膜水月中、视 N乳头 水月中等.急性上消化出血患者的病情观察要点】1、生命体征的观察及出血严重程度的评估: 出血严重程度的临床分级程度出血量Hb (g/L)脉搏次/ 分血

19、 压 (mmHg)尿量主要病症轻度<500(全身总量的10%15%正常正常正常正常头晕、畏寒中度8001000(全 身总量的 20%)1008010090/60 70/50尿少口渴、心悸、 眩军、军厥重度>1500 全身总量的30%Z 上<80120< 70/50少尿或尿 闭烦躁、意识模 糊或昏迷、水 月中2、出血是否停止的判断临床上出现以下情况应考虑出血或者再出血：反复呕血,或黑便次数增加、粪便稀薄,伴有肠鸣音亢进；周围循坏衰竭的 表现经充分补液输血而未明显改善, 或暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红 细胞计数和红细胞比容继续下降, 网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够 的情况下,血尿素氮持续或再次升高.6、特殊用药观察 生长抑素及衍生物善宁、奥曲肽等此类药物半衰 期短、仅有几分钟,为保证血药浓度需