电子医嘱管理制度与规范

1、电子医嘱治理制度与标准一、根本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令包括患者床位变动,由监护室到普通病床等.护士应与 主管医师沟通,确认无误后再及时、正确的执行医嘱.第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核,护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机 录入、审核、签名,护士审核、计费、执行、签名的电子化 模式.第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时 医嘱.住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中.医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱 单两局部.二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负 责录入,系统默认录

2、入操作时间做为该医嘱的下达起始或下 达停止时间.第五条：一般情况下,医师不得下达口头医嘱.因抢救 急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误前方能执行.抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱,并在嘱托中录入“补字样.系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间.第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一 个内容,下达时间应当具体到分钟.2、静脉成组液体超过一组应分组列由配方及使用顺序. 静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴 数：一般成人为 4060滴/分钟,儿童为2040滴/分钟, 需要超由此范围时医生要注

3、明每分钟的滴速或毫升数.3、由两种以上的药物组成的一组医嘱,如果需要停止 或取消其中一种药物时,需要先停止或取消整组医嘱,然后 重新开由整组医嘱,不允许只取消或停止其中的莫一药物.4、在下达临床检验、检查如放射、超声、心电图等 医嘱时,需要在申请单中标明申请工程并记录有价值的病史、 病症、体征信息.5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视, 必要时全部停止,由医师根据病情需要重新下达医嘱；生院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止.第七条：电子医嘱的时限性要求：1、长期医嘱有效时间 24小时以上,医师下达停止时间 后即失效.2、临时医嘱有效时间 24小时以内.临时医嘱只限执行 一次,包括口

4、服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和 皮试、由院带药等.第八条：电子医嘱书写录入中取消、作废医嘱的要求：电子医嘱中的内容不得任意更改,如莫项医嘱因特殊原 因需要变更时,假设护士尚未接收,医师可直接回退、删除该 医嘱后重新下达医嘱；假设护士已经接收但尚未执行,医师可 申请作废该医嘱,并告知护士执行后,由医师重新下达医嘱, 护士已经接收并执行的医嘱不得取消.长期医嘱已确定但没 有执行需要取消那么根据长期医嘱的停止进行操作.第九条：电子医嘱中打印、签字的治理要求：电子医嘱长期医嘱、临时医嘱内容原那么上要求在患者由 院结算时统一打印、签字、保存.第十条：电子医嘱系统帐号治理要求.作为登录电子病历、

5、书写电子医嘱的唯一途径,医院为 所有具有处方权的医师设置了单独的用户名、密码,同时要 求所有医师妥善保管好自己的用户名和密码,防止因个人信 息平安问题引发不必要的纠纷.三、电子医嘱确认执行要求第十一条：医生在提交医嘱前要进行自查,确认无错误、遗漏、重复.开由需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特 别交待.护士应及时查对、执行医嘱.第十二条 ：医生下达并提交医嘱后,由护士对医师下 达的医嘱进行逐项核对,并及时补记医嘱中的漏费工程,认 真执行医嘱.护士根据医生的医嘱对病人进行处理,没有医 生的医嘱,护士不得给病人进行处理.第十三条：在查对中发现明显违反诊疗常规的错误医嘱,护士有责任及时通知医生进行更改.第十四条：对有疑问或模糊不清的医嘱,按如下流程执行或澄清：首先向开生医嘱医生查询确认,如仍有疑问或 模糊不清的应向科室负责人甚至医务部报告,直至确认 无疑后执行.第十五条：如本班护士未能执行的医嘱,必须向下一班护士 口头交班并在护士交班本上注明.第十六条：护士在抢救病人生命的情况下,应根据心肺脑复苏抢救程序等标准对病人先进行紧急处置,并及时报 告医生.四、电子医嘱实施流程第十七条 ：电子医嘱系统使用流程：医师登录电子医嘱系统-下达医嘱-医师审核无误后