医院考核细则

1、医疗管理1、 考核标准为考核科室医疗管理水平之标准。2、 满分为100分，扣分为累加直到扣完为止；分值90分为优良；分值89-80分为差，分值79分为极差。3、 考核为每月和年终考核，每月平均分减去年终考核指标为年终考核分数。4、 科室每月评分分值90分为科室管理合格，不予以处罚；89-80分为科室管理不合格，处以扣罚奖金500元；分值79-70分为科室管理存在重大隐患处以扣罚奖金1000元。分值69-60分扣发科室奖金2000元，分值59-50分扣发科室奖金3000元以此类推直到分值扣完。5、 年终考核分数80分的科室取消评先评优资格。6、 医院实施院科两级管理，科室扣罚的奖金科主任承担20

2、%的管理责任，其余由科室扣罚到当事人。7、 每分值的计算公式：每分=（扣罚奖金额）×80%÷（所扣分值）。（一）临床科室考核项目考核内容考核细则科研科教管理医师培训与考核管理制度1.培训记录不全或记录缺陷-12.未开展培训一次-23.未制定培训计划-34.科室人员一人次考核不合格-45.科室人员一人次补考不合格-5继续教育制度1.科室人员继续教育早退或迟到一人次-12.科室人员缺席一人次-23.科室人员继教不合格一人次-3进修医师管理制度1.未认真管理进修生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-2考核项目考核内容考核细则科研科教管理进修医师管理制度3.违规授予进修生处方权

3、或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10实习生管理制度1.未认真管理实习生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10外出进修学习制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.进修期间旷工逃课的-23.进修期间违反进修医院规章制度的-34.进修期间违反进修医院规章制度造成严重后果的-10外出参加专业学术活动制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.学习后未按规定汇报的-23.学习期间逃课的-3医疗技术管理制度1.违反医疗执业范围执业的-32.违反医疗执业范围执业造成严重后果的-

4、10新技术准入制度1.开展医疗新技术记录或统计有缺陷的-12.开展医疗新技术未履行告知义务的-23.未经申请审批开展医疗新技术的-34.未经申请审批开展医疗新技术造成严重后果的-10临床试验、药物试验、医疗器械临床试验管理制度1.开展临床记录或统计有缺陷的-12.开展临床试验未履行告知义务的-23.未经申请审批开展临床试验的-34.未经申请审批开展临床试验造成严重后果的-10科研管理制度1.科研项目记录缺陷的-12.科研未按规定完成的-5医疗管理科室人员岗位职责1.科室人员对岗位职责不熟悉的-12.违反岗位职责的每次-22.违反岗位职责造成严重后果的-10医疗管理责任追究制度1.违反岗位责任制

5、-22.违反岗位责任制造成严重后果-10卫生专业技术人员准入制度1.科室人员超出执业范围执业的每次-12.科室使用无资质人员执业的每次-23.科室使用无资质人员执业造成严重后果的-10科室工作制度1.科室管理资料记录缺陷的每次-12.违反科室管理制度的-23.未按规定完成医院指令任务的-3考核项目考核内容考核细则医疗质量管理病历管理制度4.病历保管不妥导致病历损毁或丢失的每次-10转诊、转院制度1.转诊转院登记缺陷的每次-12.转诊转院未按规定开具转诊单的每次-23.转诊转院违反转诊流程的每次-34.推诿、遗弃或转往非定点医院的每次-45.违反转诊转院制度造成严重后果的-10患者知情同意告知制

6、度1.知情告知记录缺陷的每次-12.违反知情告知制度的每次-23.未履行知情告知制度导致严重后果的-10查对制度1.查对交接记录有缺陷的每次-12.违反查对制度的每次-23.违反查对制度导致严重后果的-10合理用药、检查、治疗及收费管理制度1.违反三合理制度规定内容的每次-12.违反三合理制度规定内容导致纠纷或医保拒付的-3临床路径及单病种管理制度1.临床路径记录及统计缺陷的每次-12.无理由拒绝执行临床路径的单病种的每次-23.临床路径或单病种质量控制不严至缺陷的每次-3病员信息变更管理制度1.未认真核对住院病员身份导致出院后身份信息错误的-12.未按规定变更病员身份信息的每次-23.未及时

7、确认病员身份信息及病历信息并签字的-34.私自修改病员信息导致严重后果的-10医学证明文件管理制度1.未尽为病员出具医学证明义务的每次-12.未按规定出具医学证明的每次-23.私自修改或出具虚假医学证明的-34.私自修改或出具虚假医学证明导致严重后果的-10处方权审批制度1.未按规定申请处方权的-12.超出执业范围开具处方的-23.模仿他人笔迹签署处方的-3医疗夜查房制度1.夜查房记录缺陷的每次-12.查房后未认真执行上级医师指示的-23.未坚持夜查房制度的每次-3有创操作项目准入管理制度1.未按规定申请有创操作项目的-12.违反有创操作常规的-23.实施有创操作未履行告知义务的-34.实施有

8、创操作未签署同意书的-45.违反有创操作制度导致严重后果的-10植入性高值耗材使用管理制度1.高值耗材同意书记录缺陷的-1考核项目考核内容考核细则医疗管理植入性高值耗材使用管理制度2.未履行告知义务的-23.使用高值耗材未签署同意书的-34.私自购入、使用高值耗材的-45.违反管理制度导致严重后果的-10首诊负责制度1.首诊医师未认真检查处置病员-12.首诊医师未及时请示上级医师或相关科室-23.首诊医师未做好病员交接工作-34.首诊医师或接诊医师相互推诿-45.违反首诊负责制度导致严重后果-10三级医师查房制度1.科室三级医师安排不合理-12.未按规定执行三级医师查房时间及频率-23.科室未

9、执行三级医师查房记录疑难病例讨论制度1.疑难病例记录缺陷每次-12.未按规定执行讨论的程序每次-23.疑难病例未讨论-3会诊制度1.会诊申请单或记录有缺陷-12.会诊医师未在规定时间内完成会诊-23.管床医师未按规定申请会诊-34.违反院外会诊制度外出会诊-45.违反院外会诊制度外出会诊导致严重后果-10危重患者抢救制度1.抢救记录及登记缺陷-12.抢救过程不符合流程-23.未及时报告有抢救资质的上级医师-34.危重病员危重期间未积极实施抢救-45.违反危重病人抢救制度导致严重后果的-10危重病人管理制度1.危重病员记录缺陷-12.危重病员未按要求交接班-23.危重病员未及时报告上级医师或医务

10、科-34.危重病员未下病危/重通知单及签署告知书-45.违反危重病人管理制度导致严重后果的-10手术分级管理制度1.未按规定申请手术等级的-12.超等级实施手术的-23.未按规定审批手术的-34.特殊重大手术未按规定上报审批的-45.违反手术分级管理制度导致重大后果的-10术前讨论制度1.术前讨论病例记录缺陷每次-12.未按规定执行讨论的程序每次-23.术前病例未讨论-3围手术期管理制度1.围手术检查及资料缺失的-12.围手术期缺陷导致病员取消手术的-23.未认真履行术前告知的-34.术中改变术式未重新签署同意书的-45.术前未签署手术同意书的-5考核项目考核内容考核细则医疗管理围手术期管理制

11、度6.违反围手术期管理制度导致严重后果的-10死亡病例讨论制度1.死亡讨论记录缺陷的-12.未按规定时间及程序讨论的-23.死亡病例未讨论的-3医生交接班制度1.交接班记录缺陷的-12.未按规定交接班的-23.上班时间擅自离开工作岗位的-34.违反交接班制度导致严重后果的-10医嘱制度1.未在规定时间内开具医嘱的-12.医嘱开具不规范的-13.非抢救时间下达口头医嘱并执行的-24.开具错误医嘱并执行的-35.错误医嘱执行导致严重后果的-10医疗安全管理医疗安全管理制度1.医疗安全管理资料记录缺陷的-12.医疗安全管理资料未记录的-23.未完成医疗安全监察及目标的-3病员安全目标管理制度1.违反

12、医疗安全目标管理的-12.违反医疗安全目标管理导致严重后果的-10手术安全核查制度1.手术安全核查记录缺陷的-12.手术安全核查签字不全的-23.未执行手术安全核查的-34.违反手术安全核查制度导致严重后果的-10非计划再次手术报告制度1.非计划再次手术记录缺陷的-12.非计划再次手术术前未讨论的-23.非计划手术未按规定上报审批的-34.发生非计划手术导致严重后果的-10医疗并发症管理制度1.医疗并发症记录登记缺陷的-12.严重医疗并发症未组织讨论的-2医疗不良事件报告制度1.医疗安全不良事件记录缺陷-12.医疗安全不良事件未做科室讨论-23.发生医疗安全不良事件隐瞒不报-54.科室对医疗安

13、全不良事件报告人打击报复-105.医疗安全不良事件导致严重后果的-10医疗器械不良事件报告制度1.医疗器械不良事件记录缺陷-12.发生医疗器械不良事件隐瞒不报-5自购药品器械管理制度1.自购药品器械记录登记缺陷-12.未按规定申请审批的-23.未签署知情同意书的-34.违反自购药品器械管理制度导致严重后果的-10医疗安全预警制度1.违反一级医疗安全预警项目-32.违反二级医疗安全预警项目-53.违反三级医疗安全预警项目-10（二）门诊科室考核项目考核内容考核细则科研科教管理医师培训与考核管理制度1.培训记录不全或记录缺陷-12.未开展培训一次-23.未制定培训计划-3*4.科室人员一人次考核不

14、合格-4*5.科室人员一人次补考不合格-5*继续教育制度1.科室人员继续教育早退或迟到一人次-12.科室人员缺席一人次-23.科室人员继教不合格一人次-3*进修医师管理制度1.未认真管理进修生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10实习生管理制度1.未认真管理实习生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10科研科教管理外出进修学习制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.进修期间旷工逃课的-23.进修期间违

15、反进修医院规章制度的-34.进修期间违反进修医院规章制度造成严重后果的-10外出参加专业学术活动制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.学习后未按规定汇报的-23.学习期间逃课的-3医疗技术管理制度1.违反医疗执业范围执业的-32.违反医疗执业范围执业造成严重后果的-10新技术准入制度1.开展医疗新技术记录或统计有缺陷的-12.开展医疗新技术未履行告知义务的-23.未经申请审批开展医疗新技术的-34.未经申请审批开展医疗新技术造成严重后果的-10科研管理制度1.科研项目记录缺陷的-12.科研未按规定完成的-5医疗管理科室人员岗位职责1.科室人员对岗位职责不熟悉的-12.违反岗位职责的每次-2

16、3.违反岗位职责造成严重后果的-10医疗管理责任追究制度1.违反岗位责任制-22.违反岗位责任制造成严重后果-10卫生专业技术人员准入制度1.科室人员超出执业范围执业的每次-12.科室使用无资质人员执业的每次-23.科室使用无资质人员执业造成严重后果的-10科室工作制度1.科室管理资料记录缺陷的每次-12.违反科室管理制度的-2考核项目考核内容考核细则医疗管理科室工作制度3.未按规定完成医院指令任务的-3病历管理制度1.出院后病历未按规定时限归档每份-0.54.病历保管不妥导致病历损毁或丢失的每次-10转诊、转院制度1.转诊转院登记缺陷的每次-12.转诊转院未按规定开具转诊单的每次-23.转诊

17、转院违反转诊流程的每次-34.推诿、遗弃或转往非定点医院的每次-45.违反转诊转院制度造成严重后果的-10双向转诊制度1.转诊转院登记缺陷的每次-12.转诊转院违反转诊流程的每次-33.推诿、遗弃或转往非定点医院的每次-4患者知情同意告知制度1.知情告知记录缺陷的每次-12.违反知情告知制度的每次-23.未履行知情告知制度导致严重后果的-10查对制度1.查对交接记录有缺陷的每次-12.违反查对制度的每次-23.违反查对制度导致严重后果的-10合理用药、检查、治疗及收费管理制度1.违反三合理制度规定内容的每次-12.违反三合理制度规定内容导致纠纷或医保拒付的-3病员信息变更管理制度1.未认真核对

18、住院病员身份导致出院后身份信息错误的-12.未按规定变更病员身份信息的每次-23.未及时确认病员身份信息及病历信息并签字的-34.私自修改病员信息导致严重后果的-10医学证明文件管理制度1.未尽为病员出具医学证明义务的每次-12.未按规定出具医学证明的每次-23.私自修改或出具虚假医学证明的-34.私自修改或出具虚假医学证明导致严重后果的-10处方权审批制度1.未按规定申请处方权的-12.超出执业范围开具处方的-23.模仿他人笔迹签署处方的-3有创操作项目准入管理制度1.未按规定申请有创操作项目的-12.违反有创操作常规的-23.实施有创操作未履行告知义务的-34.实施有创操作未签署同意书的-

19、4考核项目考核内容考核细则医疗管理有创操作项目准入管理制度5.违反有创操作制度导致严重后果的-10首诊负责制度1.首诊医师未认真检查处置病员-12.首诊医师未及时请示上级医师或相关科室-23.首诊医师未做好病员交接工作-34.首诊医师或接诊医师相互推诿-45.违反首诊负责制度导致严重后果-10疑难病例讨论制度1.疑难病例记录缺陷每次-12.未按规定执行讨论的程序每次-23.疑难病例未讨论-3会诊制度1.会诊申请单或记录有缺陷-12.会诊医师未在规定时间内完成会诊-23.管床医师未按规定申请会诊-34.违反院外会诊制度外出会诊-45.违反院外会诊制度外出会诊导致严重后果-10联合门诊制度1.会诊

20、申请单或记录有缺陷-12.违反多科会诊流程-23.未按规定申请多科会诊-34.科室未在规定时限内组织多科会诊-55.会诊追踪有缺陷-26.缺会诊追踪-3专科、专家门诊工作制度1.无故停诊-32.未按规定请上级会诊-3危重患者抢救制度1.抢救记录及登记缺陷-12.抢救过程不符合流程-23.未及时报告有抢救资质的上级医师-34.危重病员危重期间未积极实施抢救-45.违反危重病人抢救制度导致严重后果的-10危重病人管理制度1.危重病员记录缺陷-12.危重病员未按要求交接班-23.危重病员未及时报告上级医师或医务科-34.危重病员未下病危/重通知单及签署告知书-45.违反危重病人管理制度导致严重后果的

21、-10死亡病例讨论制度1.死亡讨论记录缺陷的-12.未按规定时间及程序讨论的-23.死亡病例未讨论的-3医生交接班制度1.交接班记录缺陷的-12.未按规定交接班的-23.上班时间擅自离开工作岗位的-34.违反交接班制度导致严重后果的-10医疗安全管理医疗安全管理制度1.医疗安全管理资料记录缺陷的-12.医疗安全管理资料未记录的-23.未完成医疗安全监察及目标的-3病员安全目标管理制度1.违反医疗安全目标管理的-1考核项目考核内容考核细则医疗安全管理病员安全目标管理制度2.违反医疗安全目标管理导致严重后果的-10医疗不良事件报告制度1.医疗安全不良事件记录缺陷-12.医疗安全不良事件未做科室讨论

22、-23.发生医疗安全不良事件隐瞒不报-54.科室对医疗安全不良事件报告人打击报复-105.医疗安全不良事件导致严重后果的-10医疗器械不良事件报告制度1.医疗器械不良事件记录缺陷-12.发生医疗器械不良事件隐瞒不报-5自购药品器械管理制度1.自购药品器械记录登记缺陷-12.未按规定申请审批的-23.未签署知情同意书的-34.违反自购药品器械管理制度导致严重后果的-10医疗安全预警制度1.违反一级医疗安全预警项目-32.违反二级医疗安全预警项目-53.违反三级医疗安全预警项目-10 （三）急诊科室考核项目考核内容考核细则科研科教管理医师培训与考核管理制度1.培训记录不全或记录缺陷-12.未开展培

23、训一次-23.未制定培训计划-3*4.科室人员一人次考核不合格-4*5.科室人员一人次补考不合格-5*继续教育制度1.科室人员继续教育早退或迟到一人次-12.科室人员缺席一人次-23.科室人员继教不合格一人次-3*进修医师管理制度1.未认真管理进修生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10实习生管理制度1.未认真管理实习生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10外出进修学习制度1.未按规定完成申请审批工作

24、的-12.进修期间旷工逃课的-23.进修期间违反进修医院规章制度的-34.进修期间违反进修医院规章制度造成严重后果的-10外出参加专业学术活动制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.学习后未按规定汇报的-23.学习期间逃课的-3考核项目考核内容考核细则科研科教管理医疗技术管理制度1.违反医疗执业范围执业的-32.违反医疗执业范围执业造成严重后果的-10新技术准入制度1.开展医疗新技术记录或统计有缺陷的-12.开展医疗新技术未履行告知义务的-23.未经申请审批开展医疗新技术的-34.未经申请审批开展医疗新技术造成严重后果的-10临床试验、药物试验、医疗器械临床试验管理制度1.开展临床记录或统计

25、有缺陷的-12.开展临床试验未履行告知义务的-23.未经申请审批开展临床试验的-34.未经申请审批开展临床试验造成严重后果的-10科研管理制度1.科研项目记录缺陷的-12.科研未按规定完成的-5医疗质量管理科室人员岗位职责1.科室人员对岗位职责不熟悉的-12.违反岗位职责的每次-22.违反岗位职责造成严重后果的-10医疗质量管理责任追究制度1.违反岗位责任制-22.违反岗位责任制造成严重后果-10卫生专业技术人员准入制度1.科室人员超出执业范围执业的每次-12.科室使用无资质人员执业的每次-23.科室使用无资质人员执业造成严重后果的-10科室工作制度1.科室管理资料记录缺陷的每次-12.违反科

26、室管理制度的-23.未按规定完成医院指令任务的-3医疗质量管理制度1.医疗质量管理记录缺陷的每次-12.医疗质量管理记录未记录的每次-23.未有效组织科室医疗质量管理活动的每次-3病历质量管理制度1.出院后病历未按规定时限归档每份-0.51.病历质控记录缺陷的每次-12.病历质控记录未记录的每次-23.未有效组织病历质控的每次-34.病历保管不妥导致病历损毁或丢失的每次-10病历书写制度1.科室出现乙级病历每个扣1分（限三个及以下）2.科室出现丙级或三个以上乙级病历-103.病历书写缺陷造成严重后果的-10转诊、转院制度1.转诊转院登记缺陷的每次-12.转诊转院未按规定开具转诊单的每次-23.

27、转诊转院违反转诊流程的每次-34.推诿、遗弃或转往非定点医院的每次-45.违反转诊转院制度造成严重后果的-10双向转诊制度1.转诊转院登记缺陷的每次-12.转诊转院违反转诊流程的每次-33.推诿、遗弃或转往非定点医院的每次-4患者知情同意告知制度1.知情告知记录缺陷的每次-1考核项目考核内容考核细则医疗质量管理患者知情同意告知制度2.违反知情告知制度的每次-23.未履行知情告知制度导致严重后果的-10查对制度1.查对交接记录有缺陷的每次-12.违反查对制度的每次-23.违反查对制度导致严重后果的-10合理用药、检查、治疗及收费管理制度1.违反三合理制度规定内容的每次-12.违反三合理制度规定内

28、容导致纠纷或医保拒付的-3病员信息变更管理制度1.未认真核对住院病员身份导致出院后身份信息错误的-12.未按规定变更病员身份信息的每次-23.未及时确认病员身份信息及病历信息并签字的-34.私自修改病员信息导致严重后果的-10医学证明文件管理制度1.未尽为病员出具医学证明义务的每次-12.未按规定出具医学证明的每次-23.私自修改或出具虚假医学证明的-34.私自修改或出具虚假医学证明导致严重后果的-10处方权审批制度1.未按规定申请处方权的-12.超出执业范围开具处方的-23.模仿他人笔迹签署处方的-3有创操作项目准入管理制度1.未按规定申请有创操作项目的-12.违反有创操作常规的-23.实施

29、有创操作未履行告知义务的-34.实施有创操作未签署同意书的-45.违反有创操作制度导致严重后果的-10急诊首诊负责制度1.首诊医师未认真检查处置病员-12.首诊医师未及时请示上级医师或相关科室-2急诊首诊负责制度3.首诊医师未做好病员交接工作-34.首诊医师或接诊医师相互推诿-45.违反首诊负责制度导致严重后果-10抢救室工作制度1.抢救药品与器材违反“五定”-22.抢救药品私自外借-53.抢救药品与器械有缺、损-5清创室、换药室工作制度1.违反无菌技术操作-32.违反消毒隔离制度-33.无菌、有菌物品混放-3急危重病人救治绿色通道制度1.未按规定执行绿色通道的-32.未按规定执行绿色通道造成

30、严重后果-10急诊抢救工作制度1.抢救情况记录有缺陷-12.抢救情况记录不及时-33.延误抢救-34.延误抢救造成严重后果-105.危重病人无医务人员护送-36.危重病人无医务人员护送造成严重后果-10急诊病人接诊及护送入院制度1.未按规定执行急诊病人接诊及护送入院制度-3考核项目考核内容考核细则医疗质量管理急诊病人接诊及护送入院制度2.未按规定执行急诊病人接诊及护送入院造成严重后果-10急诊医师值班制度1.擅离职守-32.擅离职守造成严重后果-103.遇医疗疑难问题未请示报告上级医师-3急诊观察室制度1.未执行急诊留观制度-32.违反留观制度造成严重后果-10院前急救工作制度1.院前急救记录

31、有缺陷-12.未在规定时间内出诊-33.拒绝出诊-104.出诊途中未经科室同意擅自改变救护对象-35.出诊途中未经科室同意擅自改变救护对象造成严重后果-106.违反突发性灾害事故处置流程-3疑难病例讨论制度1.疑难病例记录缺陷每次-12.未按规定执行讨论的程序每次-23.疑难病例未讨论-3急诊会诊制度1.会诊申请单或记录有缺陷-12.会诊医师未在规定时间内完成会诊-23.急诊医师未按规定申请会诊-34.违反院外会诊制度外出会诊-45.违反院外会诊制度外出会诊导致严重后果-10危重患者抢救制度1.抢救记录及登记缺陷-12.抢救过程不符合流程-23.未及时报告有抢救资质的上级医师-34.危重病员危

32、重期间未积极实施抢救-45.违反危重病人抢救制度导致严重后果的-10危重病人管理制度1.危重病员记录缺陷-12.危重病员未按要求交接班-23.危重病员未及时报告上级医师或医务科-3危重病人管理制度4.危重病员未下病危/重通知单及签署告知书-45.违反危重病人管理制度导致严重后果的-10死亡病例讨论制度1.死亡讨论记录缺陷的-12.未按规定时间及程序讨论的-23.死亡病例未讨论的-3医生交接班制度1.交接班记录缺陷的-12.未按规定交接班的-23.上班时间擅自离开工作岗位的-34.违反交接班制度导致严重后果的-10医嘱制度1.未在规定时间内开具医嘱的-12.医嘱开具不规范的-13.非抢救时间下达

33、口头医嘱并执行的-24.开具错误医嘱并执行的-35.错误医嘱执行导致严重后果的-10考核项目考核内容考核细则医疗安全管理医疗安全管理制度1.医疗安全管理资料记录缺陷的-12.医疗安全管理资料未记录的-23.未完成医疗安全监察及目标的-3病员安全目标管理制度1.违反医疗安全目标管理的-12.违反医疗安全目标管理导致严重后果的-10手术安全核查制度1.手术安全核查记录缺陷的-12.手术安全核查签字不全的-23.未执行手术安全核查的-34.违反手术安全核查制度导致严重后果的-10非计划再次手术报告制度1.非计划再次手术记录缺陷的-12.非计划再次手术术前未讨论的-23.非计划手术未按规定上报审批的-

34、34.发生非计划手术导致严重后果的-10医疗并发症管理制度1.医疗并发症记录登记缺陷的-12.严重医疗并发症未组织讨论的-2医疗不良事件报告制度1.医疗安全不良事件记录缺陷-12.医疗安全不良事件未做科室讨论-23.发生医疗安全不良事件隐瞒不报-54.科室对医疗安全不良事件报告人打击报复-105.医疗安全不良事件导致严重后果的-10医疗器械不良事件报告制度1.医疗器械不良事件记录缺陷-12.发生医疗器械不良事件隐瞒不报-5自购药品器械管理制度1.自购药品器械记录登记缺陷-12.未按规定申请审批的-23.未签署知情同意书的-34.违反自购药品器械管理制度导致严重后果的-10医疗安全预警制度1.违

35、反一级医疗安全预警项目-32.违反二级医疗安全预警项目-53.违反三级医疗安全预警项目-10（四）麻醉科室考核项目考核内容考核细则科研科教管理医师培训与考核管理制度1.培训记录不全或记录缺陷-12.未开展培训一次-23.未制定培训计划-34.科室人员一人次考核不合格-45.科室人员一人次补考不合格-5继续教育制度1.科室人员继续教育早退或迟到一人次-12.科室人员缺席一人次-23.科室人员继教不合格一人次-3进修医师管理制度1.未认真管理进修生的科室-1考核项目考核内容考核细则科研科教管理进修医师管理制度2.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生

36、处方权或单独执业造成严重后果的-10实习生管理制度1.未认真管理实习生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10外出进修学习制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.进修期间旷工逃课的-23.进修期间违反进修医院规章制度的-34.进修期间违反进修医院规章制度造成严重后果的-10外出参加专业学术活动制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.学习后未按规定汇报的-23.学习期间逃课的-3医疗技术管理制度1.违反医疗执业范围执业的-32.违反医疗执业范围执业造成严重后果的-10新技术准入制度1.开展医疗新技

37、术记录或统计有缺陷的-12.开展医疗新技术未履行告知义务的-23.未经申请审批开展医疗新技术的-34.未经申请审批开展医疗新技术造成严重后果的-10临床试验、药物试验、医疗器械临床试验管理制度1.开展临床记录或统计有缺陷的-12.开展临床试验未履行告知义务的-23.未经申请审批开展临床试验的-34.未经申请审批开展临床试验造成严重后果的-10科研管理制度1.科研项目记录缺陷的-12.科研未按规定完成的-5医疗质量管理科室人员岗位职责1.科室人员对岗位职责不熟悉的-12.违反岗位职责的每次-23.违反岗位职责造成严重后果的-10卫生专业技术人员准入制度1.科室人员超出执业范围执业的每次-12.科

38、室使用无资质人员执业的每次-23.科室使用无资质人员执业造成严重后果的-10科室工作制度1.科室管理资料记录缺陷的每次-12.违反科室管理制度的-23.未按规定完成医院指令任务的-3医疗质量管理责任追究制度1.违反岗位责任制-22.违反岗位责任制造成严重后果-10麻醉安全防范制度1.麻醉医师同时独立进行两台或两台以上麻醉-32.麻醉前准备工作有缺陷-2麻醉恢复室管理制度1.未按要求进入麻醉恢复室-32.未苏醒患者送离麻醉恢复室-33.违反麻醉恢复室管理制度造成严重后果-10麻醉术前访视制度1.麻醉前访视记录-1考核项目考核内容考核细则医疗质量管理麻醉术前访视制度2.缺麻醉前访视记录-23.未进

39、行麻醉前访视-34.高危患者缺麻醉前病情评估记录-1麻醉术后访视制度1.麻醉后未及时进行访视-12.麻醉后未进行访视-33.麻醉术后并发症科室未组织讨论-34.麻醉术后并发症未向职能部门报告-5麻醉科质量控制制度1.缺质量控制组织结构-22.质量控制记录有缺陷-13.质量控制无记录-24.未定期开展质量控制-3麻醉期间管理制度1.未实施全程监测-32.违反麻醉操作造成不良后果-10麻醉后管理制度1.麻醉后评估有缺陷-12.麻醉后缺评估记录-33.违反转送普通病房、重症监护室标准-24.违反转送普通病房、重症监护室标准造成严重后果-10麻醉后病人转送制度1.转送交接内容缺陷-12.缺转送交接记录

40、-23.无麻醉医师转送-34.未进行麻醉并发症防范-35.未进行麻醉并发症防范造成严重后果-10麻醉记录书写制度1.麻醉记录单有缺陷-12.麻醉记录单未及时完成-23.缺麻醉记录单-34.麻醉小结有缺陷-15.麻醉小结未及时完成-26.缺麻醉小结-37.缺麻醉后访视记录-28.麻醉术后并发症记录有缺陷-19.麻醉术后并发症无记录-2医疗质量管理制度1.医疗质量管理记录缺陷的每次-12.医疗质量管理记录未记录的每次-23.未有效组织科室医疗质量管理活动的每次-3麻醉同意书签字制度1.知情告知记录缺陷的每次-12.违反知情告知制度的每次-23.未履行知情告知制度导致严重后果的-10查对制度1.查对

41、交接记录有缺陷的每次-12.违反查对制度的每次-23.违反查对制度导致严重后果的-10合理用药、检查、治疗及收费管理制度1.违反三合理制度规定内容的每次-12.违反三合理制度规定内容导致纠纷或医保拒付的-3处方权审批制度1.未按规定申请处方权的-1考核项目考核内容考核细则医疗质量管理处方权审批制度2.超出执业范围开具处方的-23.模仿他人笔迹签署处方的-3有创操作项目准入管理制度1.未按规定申请有创操作项目的-12.违反有创操作常规的-23.实施有创操作未履行告知义务的-34.实施有创操作未签署同意书的-45.违反有创操作制度导致严重后果的-10疑难病例讨论制度1.疑难病例记录缺陷每次-12.

42、未按规定执行讨论的程序每次-23.疑难病例未讨论-3会诊制度1.会诊申请单或记录有缺陷-12.会诊医师未在规定时间内完成会诊-23.管床医师未按规定申请会诊-34.违反院外会诊制度外出会诊-45.违反院外会诊制度外出会诊导致严重后果-10危重患者抢救制度1.抢救记录及登记缺陷-12.抢救过程不符合流程-23.未及时报告有抢救资质的上级医师-34.危重病员危重期间未积极实施抢救-45.违反危重病人抢救制度导致严重后果的-10麻醉分级管理制度1.未按规定申请手术等级的-12.超等级实施手术的-23.未按规定审批手术的-34.特殊重大手术未按规定上报审批的-45.违反手术分级管理制度导致重大后果的-

43、10死亡病例讨论制度1.死亡讨论记录缺陷的-12.未按规定时间及程序讨论的-23.死亡病例未讨论的-3医生交接班制度1.交接班记录缺陷的-12.未按规定交接班的-23.上班时间擅自离开工作岗位的-34.违反交接班制度导致严重后果的-10医嘱制度1.未在规定时间内开具医嘱的-12.医嘱开具不规范的-13.非抢救时间下达口头医嘱并执行的-24.开具错误医嘱并执行的-35.错误医嘱执行导致严重后果的-10医疗安全管理医疗安全管理制度1.医疗安全管理资料记录缺陷的-12.医疗安全管理资料未记录的-23.未完成医疗安全监察及目标的-3病员安全目标管理制度1.违反医疗安全目标管理的-12.违反医疗安全目标

44、管理导致严重后果的-10手术安全核查制度1.手术安全核查记录缺陷的-1考核项目考核内容考核细则医疗安全管理手术安全核查制度2.手术安全核查签字不全的-23.未执行手术安全核查的-34.违反手术安全核查制度导致严重后果的-10医疗并发症管理制度1.医疗并发症记录登记缺陷的-12.严重医疗并发症未组织讨论的-2医疗不良事件报告制度1.医疗安全不良事件记录缺陷-12.医疗安全不良事件未做科室讨论-23.发生医疗安全不良事件隐瞒不报-54.科室对医疗安全不良事件报告人打击报复-105.医疗安全不良事件导致严重后果的-10医疗器械不良事件报告制度1.医疗器械不良事件记录缺陷-12.发生医疗器械不良事件隐

45、瞒不报-5自购药品器械管理制度1.自购药品器械记录登记缺陷-12.未按规定申请审批的-23.未签署知情同意书的-34.违反自购药品器械管理制度导致严重后果的-10医疗安全预警制度1.违反一级医疗安全预警项目-32.违反二级医疗安全预警项目-53.违反三级医疗安全预警项目-10（五）药剂科室考核项目考核内容考核细则科研科教管理医师培训与考核管理制度1.培训记录不全或记录缺陷-12.未开展培训一次-23.未制定培训计划-3*4.科室人员一人次考核不合格-4*5.科室人员一人次补考不合格-5*继续教育制度1.科室人员继续教育早退或迟到一人次-12.科室人员缺席一人次-23.科室人员继教不合格一人次-

46、3*进修医师管理制度1.未认真管理进修生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10实习生管理制度1.未认真管理实习生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10外出进修学习制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.进修期间旷工逃课的-23.进修期间违反进修医院规章制度的-3考核项目考核内容考核细则科研科教管理外出进修学习制度4.进修期间违反进修医院规章制度造成严重后果的-10外出参加专业学术活动制度1.未按规定

47、完成申请审批工作的-12.学习后未按规定汇报的-23.学习期间逃课的-3医疗技术管理制度1.违反医疗执业范围执业的-32.违反医疗执业范围执业造成严重后果的-10新技术准入制度1.开展医疗新技术记录或统计有缺陷的-12.开展医疗新技术未履行告知义务的-23.未经申请审批开展医疗新技术的-34.未经申请审批开展医疗新技术造成严重后果的-10临床试验、药物试验、医疗器械临床试验管理制度1.开展临床记录或统计有缺陷的-12.开展临床试验未履行告知义务的-23.未经申请审批开展临床试验的-34.未经申请审批开展临床试验造成严重后果的-10科研管理制度1.科研项目记录缺陷的-12.科研未按规定完成的-5

48、医疗质量管理科室人员岗位职责1.科室人员对岗位职责不熟悉的-12.违反岗位职责的每次-22.违反岗位职责造成严重后果的-10医疗质量管理责任追究制度1.违反岗位责任制-22.违反岗位责任制造成严重后果-10卫生专业技术人员准入制度1.科室人员超出执业范围执业的每次-12.科室使用无资质人员执业的每次-23.科室使用无资质人员执业造成严重后果的-10科室工作制度1.科室管理资料记录缺陷的每次-12.违反科室管理制度的-23.未按规定完成医院指令任务的-3麻醉、精神药品管理制度1.违反“五专”-32.违反“五专”造成遗失、损坏等不良后果-103.处方遗失-54.回收、销毁记录不完善-15.缺回收、

49、销毁记录-5药剂人员处方调剂制度1.使用无资质人员进行调剂、调配工作-22.违反“四查十对”-23.违反“四查十对”造成严重后果-104.调配不合格处方-55.调配不合格处方造成严重后果-106.发出药品注明有漏项或交待不清楚-37.发出药品因注明漏项或交待不清楚造成严重后果-10医疗质量管理制度1.医疗质量管理记录缺陷的每次-12.医疗质量管理记录未记录的每次-23.未有效组织科室医疗质量管理活动的每次-3查对制度1.查对交接记录有缺陷的每次-1考核项目考核内容考核细则医疗质量管理查对制度2.违反查对制度的每次-23.违反查对制度导致严重后果的-10处方权审批制度1.未按规定申请处方权的-1

50、2.超出执业范围开具处方的-23.模仿他人笔迹签署处方的-3医疗安全管理医疗安全管理制度1.医疗安全管理资料记录缺陷的-12.医疗安全管理资料未记录的-23.未完成医疗安全监察及目标的-3病员安全目标管理制度1.违反医疗安全目标管理的-12.违反医疗安全目标管理导致严重后果的-10医疗不良事件报告制度1.医疗安全不良事件记录缺陷-12.医疗安全不良事件未做科室讨论-23.发生医疗安全不良事件隐瞒不报-54.科室对医疗安全不良事件报告人打击报复-105.医疗安全不良事件导致严重后果的-10医疗器械不良事件报告制度1.医疗器械不良事件记录缺陷-12.发生医疗器械不良事件隐瞒不报-5医疗安全预警制度

51、1.违反一级医疗安全预警项目-32.违反二级医疗安全预警项目-53.违反三级医疗安全预警项目-10（六）检验科室考核项目考核内容考核细则科研科教管理医师培训与考核管理制度1.培训记录不全或记录缺陷-12.未开展培训一次-23.未制定培训计划-3*4.科室人员一人次考核不合格-4*5.科室人员一人次补考不合格-5*继续教育制度1.科室人员继续教育早退或迟到一人次-12.科室人员缺席一人次-23.科室人员继教不合格一人次-3*进修医师管理制度1.未认真管理进修生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10实

52、习生管理制度1.未认真管理实习生的科室-12.进修生违反医院管理制度的-23.违规授予进修生处方权或单独执业的-34.违规授予进修生处方权或单独执业造成严重后果的-10外出进修学习制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.进修期间旷工逃课的-2考核项目考核内容考核细则科研科教管理外出进修学习制度3.进修期间违反进修医院规章制度的-34.进修期间违反进修医院规章制度造成严重后果的-10外出参加专业学术活动制度1.未按规定完成申请审批工作的-12.学习后未按规定汇报的-23.学习期间逃课的-3医疗技术管理制度1.违反医疗执业范围执业的-32.违反医疗执业范围执业造成严重后果的-10新技术准入制度1.开展医疗新技术记录或统计有缺陷的-12.开展医疗新技术未履行告知义务的-23.未经申请审批开展医疗新技术的-34.未经申请审批开展医疗新技术造成严重后果的-10科研管理制度1.科研项目记录缺陷的-12.科研未按规定完成的-5医疗质量管理科室人员岗位职责1.科室人员对岗位职责不熟悉的-12.违反岗位职责的每次-22.