深圳市食品生产加工企业建设项目选址设计备案表

1、深圳市食品生产加工企业建设项目选址设计备案表许可项目类别： 单位名称（盖章） 单位地址： 深圳市 区 街道 生产地址： 深圳市 区 街道 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 座机 手机 传 真： 电子邮件： 申请日期： 深圳市市场监督管理局填写说明 1请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2填写要实事求是，不得弄虚作假。3用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。4单位名称应与工商行政管理部门核准名称或营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。 5项目名称：×××食品厂或 ×××生产

2、车间6工程项目类别填：新建、改建、扩建。7建设规模指：项目设计年生产能力，单位为：吨/年、升/年、桶/年等。8申请书封面须加盖单位公章，单位公章应与营业执照或组织机构代码证名称相一致； 9所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外，A4：21厘米×29.7厘米）。10许可项目的类别、品种参照“食品类别及品种表”填写。11本表一式一份。 单位基本情况单位名称项目名称法定代表人或业主单位负责人经济性质筹建负责人座机 ： 手机：工程项目类别建设规模占地面积 m2建筑面积 m2生产用水来源城市管网自来水二次供水、井水及其他非城市管网自来水工程计划起止时间投资金额 万元工程设计单位申

3、请许可项目类别品种申报材料1. 营业执照或企业名称核准通知书（复印件1份，验原件）（ 页）2经办人身份证复印件（1份，验原件）及其企业法定代表人（或主要负责人）签署的授权委托书（非法定代表人或主要负责人办理申请时需提交）（原件1份）（ 页）3使用二次供水、井水及其他非城市管网自来水的单位提交经国家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检验合格报告（报告出具时间不超过最近6个月）（复印件1份，验原件）（ 页）4产品配方及剂型（包括原料、添加剂及强化剂，单位为g/kg）（原件1份）（ 页）5生产工艺（包括工艺流程图、关键控制点及相应的说明）（原件1份）6食品生产场所外环境总体布局图（25米范围内）

4、（1份）（ 页）7.生产场所的总平面图、各车间平面布局图、设备设施（含卫生设施、通风设施及给排水设施）平面图（1份）（ 页）8检验室（含设备设施）平面布局图（1份）（ 页）申报材料9.生产场所（含墙面、地面、天花、门窗等）拟使用的主要装修材料材质说明（原件1份）（ 页）10.其它资料：（ 页）申报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明：郑重声明：我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所；25米范围外也不存在可能污染食品的扩散性污染源和其它有害场所。经办人： 法定代表人：年 月 日 年 月 日申报单位对所提供资料的真实性声明：郑

5、重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导致的一切法律后果。经办人： 法定代表人：年 月 日 年 月 日申报单位对生产场所使用合法性声明：郑重承诺：我单位申报项目涉及的场所建筑物均为合法建筑，并符合食品生产许可规定的合法使用要求，愿意承担因生产经营场所涉及的建筑物不合法使用问题导致的一切后果和相应的法律责任。法定代表人/负责人：（章）年月日备注：食 品 类 别 及 品 种序号类 别品 种1粮食加工品小麦粉、大米、挂面；其其他粮食加工品（谷物类、谷物碾磨类、谷物粉类制品等）2食用油、油脂及其制品食用植物油（半精炼、全精炼）、食用动物油脂（猪油、牛油等）、食用油脂制品（食用

6、氢化油、人造奶油等）等3调味品酱油（酿造酱油、配制酱油）、食醋（酿造食醋、配制食醋）、味精、鸡精、酱类、调味料制品（液态、半固态、固态、调味油）4肉制品腌腊肉制品、酱卤肉制品、熏蒸烤肉制品；熏煮香肠火腿制品、发酵肉制品5乳制品液态乳、乳粉，其他乳制品（炼乳、奶油、干酪等）；婴幼儿配方乳粉（湿法工艺、干法工艺）6饮料瓶（桶）装饮用水类，碳酸饮料、茶饮料、果汁及蔬菜汁类；蛋白饮料、固体饮料、其他饮料类7方便食品方便面、其他方便食品8饼干饼干9罐头畜禽水产罐头、果蔬罐头、其他罐头10冷冻饮品冰淇淋、雪糕、雪泥、冰棍、食用冰、甜味冰等11速冻食品速冻面米食品（生制品、熟制品）；速冻其他食品（速冻肉制品

7、、速冻果蔬菜制品等）12薯类和膨化食品膨化食品、薯类制品13糖果制品（含巧克力及制品）糖果、果冻；巧克力及巧克力制品、代可可脂巧克力及代可可脂巧克力制品； 14茶叶及相关制品茶叶、边销茶、含茶制品（速溶茶类）、代用茶15酒类白酒、啤酒、黄酒、葡萄酒、果酒、其他酒（配制酒、其他蒸馏酒等）16蔬类制品蔬菜干制品、蔬菜脆片、蔬菜粉及制品；食用菌制品（干制食用菌、腌渍食用菌）等17水果制品蜜饯、水果干制品、果酱18炒货食品及坚果制品炒货食品及坚果制品（烘炒类、油炸类、其他类）19蛋制品再制蛋类（皮蛋、咸蛋、糟蛋等）、干蛋类（干蛋粉、干蛋白、干蛋黄等）、冰蛋类（冰蛋粉、冰蛋白、冰蛋黄等）；其他蛋类20可可及焙炒咖啡产品可可制品、焙炒咖啡21食糖糖（白砂糖、绵白糖、冰糖、方糖等）22水产制品水产加工品（干制水产品、盐渍水产品、鱼糜制品）；其他水产加工品（水产调味品、水产动物油脂及制品、风味鱼制品、生食水产品等）23淀粉及淀粉制品淀粉、淀粉制品；淀粉糖（葡萄糖、饴糖、麦芽糖、异构化糖等24糕点烘烤类糕点