胆囊炎病历模版

1、胆囊炎姓名XXX性别X年龄X岁籍贯省XX县（市）民族X族住址XXX婚姻X婚工作单位XXX职业XX入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、 气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹 痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结 石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊 性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口

2、苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大 小便正常，体重无明显改变。既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无 外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶 游史及性病史。月经及生育史：月经规律，初潮年龄 岁，经期 天，周期 天，末次月经时间 ，经量不多，无痛经病史。 岁结婚，育有 子 女。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查TCP 次 /分R 次 /分Bp mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血 点

3、、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口 唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气 管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉 语颤相同， 双肺叩诊呈清音，呼吸音清， 未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理 反射存在，病理反射未引出。

4、外科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有 深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹 部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声 及血管杂音，双肾区无叩击痛。辅助检查初步诊断：慢性结石性胆囊炎首次病程记录患者 男， 岁 ，汉族，已婚， 省 县人，现住 乡 村，主诉“反复右上腹 痛 年”， 门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与 体位无关， 症状加重时伴右肩背部疼痛不适， 偶尔伴恶心呕吐， 无发热寒战，

5、无心慌、 气短、 胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复 发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石” ， 服 用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收 住我科。 患者自发病以来常觉口苦， 无全身皮肤黄染病史， 饮食正常， 精神好， 大小便正常， 体重无明显改变。体格检查TCP次 /分R 次 /分Bp mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血 点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵

6、敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口 唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。心肺体查未见异常体征。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式 呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界 正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。肛门外生 殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查初步诊断：慢性结石性胆囊炎诊断依据 ;1, 反复反复右上腹痛年2. 查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕， 右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及 包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及 气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。3. 彩超：鉴别诊断：1. 胰腺炎： 该病可出现上腹痛， 恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状， 查体压痛位于上腹偏左处，血尿淀粉酶升高，彩超或 CT 可诊断，故不考虑。2. 消化性溃疡穿孔： 该病早期为上腹痛， 随病情发展疼痛向全腹扩散， 查体可有全腹压痛， 板状腹，肝浊音界缩小或消失