胆石症的中西医结合诊疗规范

1、胆胀结石性胆囊炎中医诊疗方案中医概念：肝病常见的证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等.胆为六腑之一,内寄相火、因其内藏精汁,又称奇恒之腑,其气以通降为顺,有助胃腐熟水谷之功.胆病常见的证候有胆腑郁热、 胆腑气滞、胆内结石等.胆附于肝,与肝相表里,胆管起源于肝,胆液为肝之余气,足厥阴肝经与足少阳胆经相通,所以胆的病变与肝密切相关,胆病可以及肝,肝病可以及胆,可致肝胆同病,发为肝胆气郁、肝胆湿热等证.肝胆证候以实证多见.肝木疏土,肝随脾升,胆随胃降,肝木生于肾水,长于脾土,故肝胆病与脾、胃、肾等脏腑关系密切,临床证候如肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热等即属之.本病属于中医的胆胀、胁

2、痛范畴西医概念：胆囊炎是常见疾病,按发病急缓可分为急性和慢性两种,胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎.分类定义：胆囊炎,与胆石病常为因果关系.胆囊炎症多先有胆囊结石,当胆石引起胆囊管梗阻时,胆汁淤积,细菌繁殖,发生感染而致胆囊炎；也有一局部无结石性胆囊炎,是由于胆囊功能异常,排空功能障碍,或致病细菌自血循环传播而引起.胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起,少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致.而胆道经常的感染发生炎症,尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染,又是原发性胆管结石的致病因素.中医临床表现：1.1.主要脉症胁肋胀痛灼热,皖腹胀满,厌食油腻,或进食油腻食物病情那么加重,口苦

3、泛恶,大便漉垢,小便短赤,或有黄疽,舌红苔黄腻,脉弦滑数.2.2.证候特征本证以皿,皖腹胀闷,厌油口苦,苔黄腻等肝胆湿热证为特征.西医临床表现：1 1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作,有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史.2 2.病症：1 1腹痛,常为右上腹或上腹中部,大多向右肩背部放射.2 2大多数患者在腹痛发作的同时,均有不同程度的恶寒发热.3 3可伴恶心呕吐、黄疸等病症.3 3.体征：在慢性间歇期体征不明显,急性炎症期可有体温上升或黄疸,上腹部压痛明显,或有反跳痛,或可触到肿大之胆囊,莫菲氏征阳性,波阿氏征阳性.1)1)慢性间歇期实验室检查变化不明显,急性发作期可见

4、白细胞上升,中性升高,GPTGPT 转肽酶、胆红素均升高,尤其是直接胆红素升高明显,提示梗阻性黄疸.2)B2)B 型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚,正常胆囊壁厚度不超过,假设超过此限度往往表示有过慢性炎症.假设在 B B 超上见有强光团并拖有声影者那么表示该处为结石.3)3)CTCT、MRIMRI 为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息,但多在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用,不做为诊断胆石症的常规手段.中医诊断：1.1.肝郁气滞情志不遂,郁怒恚怒伤肝,导致肝失疏泄,肝郁气滞,进而可病及于胆,肝胆疏泄无权,形成肝胆气滞,而成胁盛、 胆胀等肝胆病证.2 2 . .肝

5、火上炎肝郁气滞,久郁化火,炽热燔灼,气滞火灼于肝胆,而成胁痛等病证.3 3 . .肝阴缺乏素体阴液缺乏,或久病耗伤,或肾水缺乏,水不涵木,或肝郁化火,火盛伤阴,以致肝阴缺乏,肝失所养,而成胁痛、豉胀等病证.西医诊断鉴别诊断1 1 . .急性胰腺炎,临床表现为急性上腹痛,多位于中上腹部,呈持续性钝痛、钻痛或绞痛,常阵发性加剧,并向左腰背部放射,常伴中度发热、恶心、呕吐,易与胆石症混淆.但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高500U)500U), ,而胆石症血淀粉酶也可升高.但很少超过 500U,500U,且胆石症有结石的 X X 线征象.2 2.胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸,有进行性消瘦、

6、上腹部持续性钝痛、肝肿大及胆囊胀大等病症,约半数病人可触及胀大的胆囊,如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊,对于鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义.胆石症虽能引起阻塞性黄疸,但胆囊多因慢性炎症而缩小.B B 型超声、CTCT及 MRIMRI 等检查有助于鉴别诊断.中医辨证分型：1 1气滞证：证候：右上腹胀满隐痛,或阵发性绞痛,痛引肩背,或伴胃皖部痞满,厌食油腻,舌质淡红,舌苔白或微黄,脉弦细或弦紧.证候分析：胆石阻滞,肝失条达,阻于胁络,故见右上腹胀满隐痛,或阵发性绞痛,痛引肩背；肝气横逆,常易侵犯脾胃,运化失常,故胃院部痞满,厌食油腻；脉弦为肝郁之象.2 2湿热证：证候：右上腹疼痛,

7、呈阵发性加剧,甚那么绞痛难忍,痛引肩背,伴沉重感.高热寒战,口苦咽干,恶心呕吐,或由现巩膜黄染、尿黄,大便秘结,右上腹压痛,重者肌紧张,拒按,有时可触及肿大的胆囊.舌质红,苔黄腻,脉弦数或弦滑.证候分析：湿热胆石蕴结于肝胆,肝络失和,不通那么痛,故见右上腹疼痛,阵发性加剧,甚那么绞痛难忍,右上腹压痛拒按,肝气窜络,那么痛引肩背； 湿热内蕴那么高热寒战； 口苦咽干为少阳胆经受病之主证； 肝木克脾土,脾胃互为表里,那么胃失和降,由现恶心呕吐；湿热交蒸,胆液不循常道而外溢,故见巩膜黄染；湿热下注膀胱那么尿黄；湿热蕴结于肠胃,气机阻滞,腑气不通那么大便秘结；舌质红,苔黄腻,脉弦数或弦滑,均为肝第 2/

8、62/6 页胆湿热之征.3 3脓毒证：证候：右胁剧痛不已,腹胀而满,拒按,寒战高热,或寒热往来,口苦咽干,身目黄染,甚或神昏澹语,四肢厥冷,舌红绛,苔黄燥,脉滑数.证候分析：病在肝胆,结石阻滞,肝郁气滞,不通那么痛,故右胁剧痛,腹胀而满,拒按,湿热夹毒,热毒炽盛.那么寒战高热；寒热往来,口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢,故身目黄染；热毒内陷心包,扰乱心神,那么神昏澹语；湿热郁阻阳气,不能外达,那么四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特征；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象.西医诊断标准胆石症与胆囊炎诊断标准：二、治疗一中医治疗1 1、辩证施治：1.11.1 气滞证：右上腹胀满隐痛

9、,或阵发性绞痛,痛引肩背,或伴胃腕部痞满,厌食油腻,舌质淡红,舌苔白或微黄,脉弦细或弦紧治法：疏肝利胆、行气止痛方药：柴胡疏肝散加减.柴胡 10g10g 香附 10g10g 枳壳 10g10g 金钱草 20g20g海金沙包煎20g20g 牡丹皮 10g10g 板子 10g10g 茯苓 10g10g甘草 6g6g 芍药 10g10g 川茸 10g10g1.21.2 湿热证：右上腹疼痛,呈阵发性加剧,甚那么绞痛难忍,痛引肩背,伴沉重感.高热寒战,口苦咽干,恶心呕吐,或由现巩膜黄染、尿黄,大便秘结,右上腹压痛,重者肌紧张,拒按,有时可触及肿大的胆囊.舌质红,苔黄腻,脉弦数或弦滑.治法：清胆利湿,通气

10、通腑.方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减：茵陈 30g30g 桓子 10g10g 大黄后下10g10g 柴胡 10g10g郁金 10g10g 金钱草 30g30g 海金沙包煎20g20g 石韦 15g15g赤芍 10g10g 牡丹皮 10g10g 竹茹 10g10g 甘草 5g5g1.31.3 脓毒证：右胁剧痛不已,腹胀而满,拒按,寒战高热,或寒热往来,口苦咽干,身目黄染,甚或神昏澹语,四肢厥冷,舌红绛,苔黄燥,脉滑数.第 3/63/6 页治法：清热解毒凉血.方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减.黄连 10g10g 黄柏 10g10g 板子 10g10g 生地 10g10g丹皮 10g10g 金银花 30

11、g30g 连翘 10g10g 木香 6g6g枳实 10g10g 芒硝后下10g10g 柴胡 10g10g 茵陈 30g30g金钱草 30g30g 甘草 5g5g2 2、中成药：消炎利胆片、胆石利通胶囊.二西医治疗胆石症的治疗目的在于缓解病症,减少复发,消除结石,防止并发症的发生.急性发作期宜先行非手术治疗,待病症限制后,进一步检查,明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的根底上及时进行手术治疗.1 1 . .非手术疗法主要适应证为：初次发作的青年患者；经非手术治疗病症迅速缓解者；临床病症不典型者；发病已逾 3 3 天,无紧急手术指征,且在非手术治疗下病症有消退者.常用的非手术疗法：

12、主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理.2 2. .口服胆酸溶石：由于鹅去氧胆酸CDCACDCA 效果差,且有肝毒性和腹泻的副作用,现很少应用.熊去氧胆酸UDCAUDCA 效果优于 CDCACDCA 且根本没有副作用,每日剂量 8 813mg/kg,13mg/kg,疗程一般为半年至两年.主要用于结石直径 v1.5cm1.5cm 的胆固醇结石.孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用.3 3. .手术治疗适应证：胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；长期反复发作的梗阻和感染,经非手术治疗无效者；X X 线造影发现胆道有机

13、械性梗阻狭窄或结石嵌顿者；伴有以下严重胆囊病变者： 较大胆囊结石,病症发作频繁,胆囊管结石嵌顿造成积水积脓,急性化脓性及坏疽性胆囊炎,或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等.(1)(1)术前准备：胆道疾病的诊断与手术方案确定后,除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外,应了解病人药物过敏史、激素应用情况,以预防严重过敏反响的发生及皮质功能缺乏造成术中、术后低血压或严重意外.应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在,尤其老年患者,常有各器官各系统第 4/64/6 页的退行性改变,如心血管疾病等.术前应与内科合作,改善有关疾病的状况,以增加平安性,也可有针对性地减少这些器官的负荷,到达术后顺利康复.测定凝血

14、酶原时间.黄疸病人多有凝血酶原时间延长,术前 3 3 天应注射维生素 K K(结合静脉输液,每天给予维生素 K1K1202030mg),30mg),如仍不能纠正,非急症,宜暂缓手术.对新近有胆系感染者,术前 2 2 天应予抗生素治疗；对术前有肺部感染者,应在充分治疗后,术前术后亦应使用抗生素治疗；对较大、时间较长的胆道手术者,术前宜用抗生素来预防感染治疗.对有蛔虫感染者,术前应做驱蛔治疗.作有关辅助检查.应全面地了解肝功能,对乙肝五项也应测定,测定肾功能,做胸透、心电图等检查,以便了解其他疾病存在与否,并及时处理.手术前应禁食,必要时可进行胃肠减压.急症手术要求在 4 46h6h 内作好各种准

15、备,以保证急症手术的施行.(2)(2)手术方法：胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法,可彻底消除病灶,手术效果满意.手术方法有两种： 由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术,多采用前者.此法可预防胆管误伤,而后者生血少,但如胆囊周围炎症水肿严重时,手术常有困难.对适合病例,可采用腹腔镜胆囊切除术.胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的根本方法.胆石症通过积极的治疗预后良好,当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性由血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差.5.5.预防预防胆结石的发生,必须少食糖.1 1 .要注意饮食卫生,预防寄生虫感染.2 2 .宜进食低脂肪饮食,多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清.3 3.忌食油炸食物、动物脂肪及内脏,慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物.4 4 .忌烟酒及辛辣食物.饮食治疗的目的是到达抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛.四、疗效判定标准：1 1 .临床治愈：病症和体征消失.影像学检查结石消失.2 2 . .显效：病症和体征明显减轻,影像学检查结石明显减少达1/21/2 以上,或结石变小在 1/21/2 以上者.3 3 . .有效：病症和体征有减轻.影像学检查结石较治疗前减少或变小者.4 4 . .无效：病症和体征