腹腔镜微创技术实施直肠癌腹会阴联合切除手术的体会

1、腹腔镜微创技术实施直肠癌腹会阴联合切除手术的体会钟鸣,卞正乾,唐伟军,汤佳音,丁圣豪,谢辉【摘要】目的：总结腹腔镜微创技术实施腹会阴联合切除术abdominalpelvicresection,APR医治低位直肠癌的手术体会.方式：2022 年 1 月至 2022 年 12 月,我院为 17 例低位直肠癌患者行腹腔镜微创 APR 根治术.其中男 10 例,女 7 例,4582 岁,平均 72 岁.腹部手术在腹腔镜下完成,会阴部手术按常规手术进行.结果：17 例中 14 例824%采纳完全腹腔镜术式,3 例176%采纳腹腔镜辅助术式.手术中均未行盆底腹膜关闭和结肠造口旁间隙关闭.平均手术时刻为16

2、62427min,全组无手术死亡病例.术后初期并发症有会阴部切口感染2 例118%,不全性肠阻塞 1 例59%.术后随访 248 个月,平均 26 个月,最长无瘤生存期 48 个月,造口旁疝 1 例59%,远处转移 1 例59%,无局部复发,无戳口和切口肿瘤种植和肠阻塞发生.结论： 腹腔镜微创技术用于 APR 手术具有患者创伤小的优势； 术中造成的系膜裂孔和盆底腹膜均无缝合关闭的必要,但结肠造口必需周密缝合腹膜防止造口旁疝形成；会阴部手术必需严格无菌操作预防感染.腹腔镜微创技术是 APR 手术的较好方式.【关键词】直肠肿瘤2022年1月至2022年12月我院开展腹腔镜微创技术实施直肠癌腹会阴联

3、合切除手术(abdominalpelvicresection,APR)医治低位直肠癌患者17例,现总结报导如下.1资料与方式临床资料 2022 年 1 月至 2022 年 12 月为 17 例患者实施 APR 手术.其中男 10 例,女 7 例,4582 岁,平均 72 岁.术前均经纤维肠镜检查定位并取病理确诊,肿瘤下缘距肛缘平均(3207)cmUICC 病理分期 I 期 3例,II 期 10 例,田期 4 例.12 手术方式手术操作参照中华医学会外科学分会腔镜与内镜外科学组制定的?腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2006 版)?2和全直肠系膜切除(totalmesorectalexcisio

4、n,TME)标准.在脐上 3cm处做一10mn孔安置 30斜面镜头,右边脐旁腹直肌外缘做 5mm孔安置辅助器械,右下腹麦氏点做 10mmB孔作为主操作孔,左侧内麦氏点做一 10mmB孔安置辅助器械,同时作为手术终止时近端乙状结肠造口处.乙状结肠在腹腔内用线形切割器切断.2结果17 例患者中 14 例824%完全在腹腔镜下操作；3 例176%因骨盆狭小、肿瘤局部浸润较严峻采纳腹腔镜辅助术式,即在会阴手术开始时,于耻骨联合上缘腹部做一正中切口长 5GR1协助完成份离直肠侧韧带和肿瘤.近端乙状结肠自扩大的左侧戳孔牵出腹腔做腹壁造口,未行结肠旁间隙关闭和盆底腹膜关闭.会阴部手术同常规直视术式.17 例

5、患者平均手术时刻为1662427min.术中失血 50-200ml,平均 130ml.围手术期术后发生并发症 4 例,2 例118%会阴部切口感染,1 例59%不完全性小肠阻塞,经非手术医治好转,1 例59%术后尿潴留 6 个月后拔除导尿管.患者术后腹部切口 5d拆线,会阴部切口 21d 拆线.本组无手术死亡病例.患者术后均获随访,随访时刻 248个月,平均 26 个月,最长无瘤生存期为 48 个月,1 例59%造口旁疝,1 例59%远处转移.17 例中无局部复发,无戳口和切口肿瘤种植及肠阻塞.手术前后 X 线片比拟,未觉察小肠垂入盆腔底部见图 1、图 2.未对性功能障碍作专门随访.图 1 术

6、前 X 线腹部平片,小肠在盆腔部位置略图 2 术后 X 线造影,未觉察小肠垂入盆腔底部略3讨论31 腹腔镜微创 APR 的优势及术式选择我国直肠癌患者中 70%为中低位直肠癌,多位于盆底腹膜返折以下.尽管对直肠淋巴回流的研究使低位直肠癌保肛手术得以实现,但关于肿瘤下缘距肛缘 4cm以下的病例仍以腹会阴联合切除术为主.传统的 APR 中,腹部切口大,腹部切口距结肠造口较近,容易引发切口感染,阻碍患者康复和术后护理.腹腔镜 APR手术除能到达 TME 的肿瘤根治标准外2,用左下腹 10mm 戳孔行肠造口,腹部仅留 3 个戳口,减少了腹部切口的感染,便于护理造口,减轻了患者痛楚.另外,术后胃肠道功能

7、恢复快,有助于患者初期同意其他辅助医治3.因此,腹腔镜 APR 比开腹手术更具有优势,应成为低位直肠癌手术的首选.如术中因肿瘤局部浸润致游离困难或肿瘤较大、患者骨盆狭小造成腹腔镜下直肠侧韧带和盆底筋膜别离不完全或困难,可在会阴部手术开始时,在腹部耻骨联合正中作一较小切口,帮助完成直肠侧韧带和盆底筋膜切除.即便腹部有切口,切口长度也明显短于传统手术,减少了手术创伤.32 手术并发症的预防和随访结果的意义以往研究以为4,在腹腔镜结直肠手术开展初期,由于存在学习曲线,因此并发症的发生率较高,为 10%17%.穿刺孔疝和穿刺孔肿瘤种植转移是腹腔镜手术特有的并发症.最近几年大宗病例的临床研究说明,切口种

8、植率为 012%5,与开腹手术无明显不同.本组 17 例无切口种植,可能与术中注重切口爱惜,贯彻无瘤原那么有关.另外,手术终止前要切实缝合穿刺口和切口,预防戳口疝的发生.本组患者术后初期并发症切口感染、出血和肠阻塞发生率与文献报导接近6.本组 1 例术后发生造口旁疝,此病例发生在开展腹腔镜 APR 手术初期,可能与结肠浆膜没有与腹膜切实缝合有关,此后所有病例都切实缝合造口结肠浆膜与腹膜,再无造口旁疝发生.33 关于系膜裂孔和或盆底腹膜的处置传统开腹手术一样都强调系膜裂孔和关闭盆底腹膜以防小肠内疝、小肠经盆底会阴部脱出和盆腔感染造成全腹腔扩散.本组17例腹腔镜APR手术,术中均未缝合系膜裂孔和盆

9、底腹膜,也未作腹膜外结肠造口.围手术期术后 1 例患者显现不完全性小肠阻塞,表现为腹胀、 阵发性腹痛,经对症处置自行减缓.在术后随访中未见小肠内疝和肠阻塞发生.由于腹腔镜 APR 手术中,关闭盆底腹膜和肠系膜裂孔操作相对困难,耗时较长,假设是不能做到切实缝合,形成的小裂隙更易引发小肠内疝.另外,由于小肠系膜长度的自限性,小肠进入盆腔的程度受到限制,手术前后小肠造影检查比拟,未觉察小肠进入盆腔底部.由于盆底腹膜未缝闭,一旦会阴部切口感染或盆底积液将会致使会阴部切口延期愈合和放开引流,增加了盆底感染和向腹腔蔓延的危险性.因此,手术进程中须严格无菌操作和完全引流,预防术后会阴部切口感染.本组腹腔镜

10、APR 手术例数相对较少,仍需在此后临床工作中继续观看和总结【参考文献】1HongD,LewisM,TabetJ,etcomparisonoflaparoscopicversusopenresectionforbenigncolorectaldiseaseJ.SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2022,12(4):238242.2中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2006 版)S.外科理论与实践,2006,11(5):462464.3LacyAM,GarciaValdecasasJC,

11、DelgadoS,etassistedcolectomyversusopencolectomyfortreatmentofnonmetastaticcoloncancer:arandomisedtrialJ.Lancet,2022,359(9325):22242229.4郑民华,李健文,陆爱国,等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线J.外科理论与实践,2002,7(3):187189.5VukasinP,OrtegaAE,GreeneFL,etrecurrencefollowinglaparoscopiccoloncancerresectionAmericanSocietyofColonandRectalSurgeonsLaparoscopicRegistryJ.DisColonRectum,