整理 三级 第五到八章

1、第五章 膳食营养指导第一节 膳食营养指导和管理概论平衡膳食理念营养学第一原则§ 食物多样化，应包括以下五大类：第一类 为谷类及薯类：§ 谷类包括米、面、杂粮，薯类包括马铃薯、甘薯、木薯等，主要提供碳水化物、蛋白质、膳食纤维及族维生素。第二类 为动物性食物：§ 包括鱼、肉、禽、蛋、奶等，主要提供蛋白质、脂肪、矿物质、维生素和族维生素。第三类 为豆类及其制品：§ 包括大豆及其他干豆类，主要提供蛋白质、脂肪、膳食纤维、矿物质和族维生素。第四类 为蔬菜水果类：§ 包括鲜豆、根茎、叶菜、茄果等，主要提供膳食纤维、矿物质、维生素和胡萝卜素。第五类 为纯热能

2、食物：§ 包括动植物油、淀粉、食用糖和酒类，主要提供能量。植物油还可提供维生素和必需脂肪酸。平衡膳食的更多内涵§ 多样化原则（本质）§ 一段时间平衡（可调节性）§ 饮食与运动的平衡（客观性）§ 不否定补充剂的作用（现实性）膳食营养指导一、作用：1.传递“平衡膳食”的理念；2.帮助养成良好的饮食习惯；3.降低患相关疾病的风险；二、主要内容1.食物选择2.计划膳食（编制食谱）3.膳食评价4.膳食改善膳食营养素参考摄入量（DRIs）包括4项：1.平均需要量（EAR）2.推荐摄入量（RNI）3.适宜摄入量（AI）4.可耐受的最高摄入量（UL） EAR

3、RNI（或AI） UL 需要量与摄入量DRIs的基本原理：平均需要量（ EAR ）Ú推荐摄入量（RNI）RNI（或AI）是理想，是目标，而不是最低限度，不管是评价个体还是评价群体，这都是必须注意的。而在实际工作中错误理解和应用DRIs的情况比比皆是。DRIs的应用 § 用DRIs评价膳食1.评价个体膳食营养素摄入量是否适宜 平均需要量（EAR)、可耐受最高摄入量(UL)2.评价群体膳食营养素摄入量是否适宜 平均需要量（EAR)、适宜摄入量（AI)、 可耐受最高摄入量(UL) 不宜用平均摄入量评估人群摄入水品 不宜用推荐摄入量RNI来评估人群摄入不足的比例 不宜用食物频数问卷

4、资料评价人群摄入量 注意能量与其他营养素的不同，能量EAR=RNI § 用DRIs计划（设计）膳食1.为个体设计膳食（编食谱）2.为群体计划膳食第三节膳食结构与膳食指南膳食结构的概论问：吃什么好？§ 膳食结构是指膳食中各类食物种类及其数量在膳食中所占的比重。§ 膳食结构是根本性问题，不管是导致营养问题，还是解决营养问题，膳食结构的重要性始终大于单个的食物。§ 良好的营养来自合理的膳食结构，合理的膳食结构来自均衡的搭配。答：“没有不好的食物，只有不合理的膳食结构。”搭配出营养1.动植物食物平衡的膳食结构；各国调整膳食结构参考2.以植物性食物为主的膳食结构；

5、主要问题：营养缺乏3.以动物性食物为主的膳食结构；主要问题：营养过剩4.地中海膳食结构；§ 膳食富含植物性食物§ 食物加工程度低，新鲜度较高§ 橄榄油是主要食用油，所占比例高§ 每日食用少量、适量奶酪和酸奶§ 每周食用少量、适量鱼、禽、蛋§ 新鲜水果作为每日餐后食品§ 每月食用几次红肉§ 大部分成年人由饮用葡萄酒的习惯一、膳食结构的类型及特点1.动植物食物平衡的膳食结构；各国调整膳食结构参考2.以植物性食物为主的膳食结构；主要问题：营养缺乏3.以动物性食物为主的膳食结构；主要问题：营养过剩4.地中海膳食结构；

6、67; 膳食富含植物性食物§ 食物加工程度低，新鲜度较高§ 橄榄油是主要食用油，所占比例高§ 每日食用少量、适量奶酪和酸奶§ 每周食用少量、适量鱼、禽、蛋§ 新鲜水果作为每日餐后食品§ 每月食用几次红肉§ 大部分成年人由饮用葡萄酒的习惯二、中国的膳食结构1. 传统膳食结构的特点：高碳水化合物、高膳食纤维、低动物脂肪2.现状与问题：向“富裕型”膳食结构方向转变三、 膳食指南§ 膳食指南制订的原则和不断的改进§ 中国居民膳食指南1989年版§ 中国居民膳食指南1997年版（见下页）§ 中国

7、居民膳食指南2008年版中国居民膳食指南2007发布 中华人民共和国卫生部 2008-01-15 § 一般人群膳食指南共有10条，适合于6岁以上的正常人群:1. 食物多样，谷类为主，粗细搭配2. 多吃蔬菜水果和薯类3. 每天吃奶类、大豆或其制品4. 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉5. 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食6. 食不过量，天天运动，保持健康体重7. 三餐分配要合理，零食要适当8. 每天足量饮水，合理选择饮料9. 如饮酒应限量10. 吃新鲜卫生的食物第七章 营养教育 和社区营养管理基础 第一节 营养教育营养教育工作者应该具备的能力P272第二节 社区营养管理&#

8、167; 社区营养管理的主要内容P278§ 社区营养教育的基本交流模式P285§第三节 营养缺乏病见营养学基础部分第四节膳食营养与慢性病预防一、肥胖及减肥牛顿能量守衡定律卫生部发布保持健康体重知识要点 § 2009年04月28日 1. 超重、肥胖和体重不足，都是健康的“元凶”；2. 不健康生活方式、肥胖与多种慢性病发生的关系密切；3. 解决超重、肥胖问题关键在预防，合理膳食，适量运动最为重要；4. 控制膳食总能量，坚持吃动两平衡；5. “减少静坐时间”，保持健康体重，特别是正常腰围；6. 儿童肥胖危及终生，预防应从早期开始；7. 维持健康体重需坚持，健康生活方式是

9、根本。 体重管理的重要意义§ 体重是衡量能量(三大营养素)供应是否合适的客观指标。§ 观察体重的变化意义更大§ 体重不变：能量消耗 = 能量摄入体重增加：能量消耗 能量摄入体重减少：能量消耗 能量摄入1、肥胖的定义§ 肥胖是由于长期能量摄入过多，超过机体能量消耗，体内多余能量转化为脂肪，并过度积聚而引起的营养代谢失衡性疾病。2、目前诊断成人肥胖的指标1.BMI（体质指数）BMI=体重（kg）÷身高（m）的平方2.腰围（(WC)：肋骨下缘与髂前上脊连线中点，绕腰腹部一周周长。 男性>94cm，女性>80cm 中国：男性>85cm

10、，女性>80cm3.腰臀比（WHR) 男性>0.9，女性>0.85，可诊断为中心性肥胖4.标准体重指数（肥胖度）=（实际体重理想体重） ÷理想体重×100%（其中，理想体重kg=身高（cm）105）v 体重超过10%为超重；v 超过20%以上为肥胖；其中 20%-30%为轻度肥胖； 30%-50%为中度肥胖； 超过50%以上为重度肥胖； 超过100%为病态肥胖肥胖的分型：中心性肥胖、外周型肥胖3.肥胖与和膳食营养的关系P309§ 食物总量和脂肪摄入过多§ 不良的进食习惯§ 其他因素肥胖的本质§ 肥胖的病因有很多，比如

11、遗传、饮食、运动、精神因素、内分泌.但最根本原因却只能用牛顿力学原理来解释。§ 经典力学定律：能量不可能凭空产生，也不可能凭空消失，只能从一种形式转化成另一种形式。体内能量的来源和去路：体内能量饮料 食物 输液 体力活动 基础代谢 食物热效应 儿童生长发育 人体只不过是一架代谢能量的复杂机器而已！肥胖的根本原因§ 脂肪=能量剩余=摄入的能量 消耗的能量§ 肥胖发生的根本原因：摄入的能量 消耗的能量§ 减肥有效的前提：摄入的能量 消耗的能量减少体内脂肪的原理减少食物脂肪摄入减少食物碳水化合物摄入减少总能量摄入增加总能量消耗增加体力活动增加基础代谢能量摄入如

12、1500千卡能量消耗如2900千卡4.肥胖病的饮食管理原则：1. 减少能量摄入的方法少吃 减少食物总量 吃能量密度较小的食物，少吃能量密度大的2. 增加能量消耗的方法多动 增加运动量（运动、活动、工作、家务均可） 提高基础代谢（1）控制总能量（节食）P310§ 减肥目标： 0.5 kg/周，2kg/月§ 每天摄入总能量（Kcal)=理想体重(kg)×（20-25）Kcal/kg§ 低能量饮食：1.一般设计，男性12001600kcal/d， 女性10001200 kcal/d。2.比原来习惯摄入的能量低300500 kcal/d。3.进食量比原来日常水平

13、减少约1/3。§ 除非住院或进行严格的检测，否则不要用极低能量膳食（800 kcal/d）（2）三大营养素供能比P310§ 蛋白质：15%20%，或1g/kg体重。§ 碳水化合物：60%左右§ 脂肪20-25%左右（3）微量营养素的补充P310在用低能量饮食时，很难保证维生素和矿物质的充足摄入，应适量摄入含各种维生素和矿物质的复合型营养素补充剂（按DRIs设计）（4）缓解饥饿感增加膳食纤维P3101. 蔬菜2. 水果，但要注意水果中的糖分，应计入总能量。3. 粗杂粮、全麦、杂豆类（代替精米精面）。4. 魔芋制品5. 膳食纤维（如大豆膳食纤维）为主要成分的

14、保健品。（5）戒烟戒酒（6）改变不良饮食习惯和行为（7）烹调方法选择有助于减肥的饮食建议§ 盯住“油”：1.烹调少放油，尤其是饭店就餐；2.不吃任何过油的或油炸的食品3.注意面包、饼干、快餐面、点心、膨化食品和麦片中的油；4.少吃一切香喷喷或美味的加工食品和零食；§ 盯住“糖”：1.禁忌所有饮料（除纯净水外）2.甜食§ 少喝啤酒；§ 行为矫正：改正打扫剩饭、进食速度过快、生气大吃一顿等有助于减肥的运动建议美国居民膳食指南2010：每周至少150分钟中等中等强度的有氧运动；或75分钟剧烈的有氧运动。再加上2次及以上的力量训练。中国居民膳食指南2007：每天

15、8000步10000步其他减肥方法：1.药物减肥2.手术减肥(1)胃缩容可调节胃束带减肥手术(LAGB) ；(2).袖状胃切除；(3)胃旁路手术（胃缩容+限制吸收鲁克斯胃成形术）3.吸脂手术：局部皮下脂肪、几乎无健康意义二、心脑血管疾病P310心脏心脏是血液循环的中心和动力。位于胸腔的胸骨后部，比自己拳头略小，重250g350g约占体重的5%，心的长轴与水平面有50度夹角，因此人的心都是不正的。 1.高血压最致命的疾病§ 什么是高血压什么是血压？§ 什么是高血压？收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg§ 高血压的病因:国际公认的高血压发病危险因素是 ：超重

16、、高盐膳食、中度以上饮酒。§ 心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素。1)血压测量标准收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)随访建议<140<90 140-15990-99 160-179100-109 >180110 2）与高血压有关的膳食因素P311钠（盐，即氯化钠）、肥胖、酒精、钾、钙和镁、脂肪、蛋白质、膳食纤维3）高血压饮食防治原则P311抄写1.控制体重，避免肥胖2.低盐饮食食盐6克或以下（低钠盐问题）减少“隐性食盐”（酱油、味精、咸菜、面碱、防腐剂苯甲酸钠、疏松剂磷酸氢钠）每天摄入5g食盐等于多少量的钠

17、3.适量的蛋白质，尤其是大豆蛋白。4.低脂肪（25%以下）、低胆固醇（300mg/日以下）5.增加钾的摄入，多吃蔬菜和水果（必要时额外补充）6.充足的钙、镁7.充足的维生素，可考虑补充维生素C、E、芦丁、类黄酮等。 8.戒酒戒烟9.适当多运动（通过以上非药物措施，可以是血压下降1341mmHg）2.高血脂（血脂异常）-无声的杀手什么是血脂§ 血脂为血液中所含脂类物质的总称。血液中的脂类主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇和游离脂肪酸。§ 血液中大部分胆固醇是人体自身合成的，少部分是从饮食中获得的。甘油三酯恰恰相反，大部分是从饮食中获得的，少部分是人体自身合成的。 § 正

18、常成人血浆脂类含量相对稳定，随食物变化，有一定的波动范围。血脂异常§ 血脂异常，即高脂血症，俗称“高血脂”§ 目前临床上常用的化验项目主要包括：1.甘油三酯（TG）2.总胆固醇（TC）3.低密度脂蛋白胆固醇（LDLC ）4.高密度脂蛋白胆固醇（ HDLC ） § 注意：最“危险”的指标是“LDLC” ；HDLC是“好”的胆固醇，越高越好。血脂水平分层标准（以mmol/L为单位） 分层总胆固（TC）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）甘油三酯（TG）合适范围5.18 3.37 l.04 1.70 边缘升高5.186.193.37 4.12

19、1.702.25升高6.224.141.552.26降低1.04 膳食营养因素对血脂代谢的影响高血脂营养治疗的原则 考点1.限制总热量，多运动，以减肥2.适量的蛋白质3.低脂肪（20%25%以下）、低胆固醇（200mg/d以下），增加单不饱和脂肪酸、DHA+EPA以及卵磷脂4.控制碳水化合物，少吃甜食和糖5.丰富的维生素，尤其是C和E6.矿物质，低盐7.多喝水8.大量的膳食纤维（30g）：粗杂粮、蔬菜水果9.可能有降脂作用的食物：菌藻类食物如木耳、蘑菇、海带等，山揸、魔芋、洋葱、大蒜、豆制品等。§ 注意对防治高血脂而言，某种单一的食物即使是有用的，它的重要性也比不上调整食物的整体结构

20、，食物的整体结构对血脂的影响更为持久和有效。§ 练习：某男，48岁，身高176cm，体重80kg，公司经理，近期常出现头晕、头痛症状，经检查，空腹血糖正常，血压160/100mmHg，血胆固醇6.1mmol/L（参考值2.33-5.7mmol/L）请计算他全日所需能量并指出饮食要点，同时结合他的营养状况提出饮食指导原则。并指导他对食物的选择及合理的烹调方法。3.冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）冠心病是冠状动脉粥样硬化心脏病的简称。冠状动脉是向心肌供血的专用血管，它开口在主动脉根部的主动脉窦，是动脉硬化首先侵犯的部位，而冠状动脉硬化使血管壁变厚，管腔狭窄，血流减少，这就是心肌缺血的主

21、因。 冠心病的表现 引申临床特点及诊断心肌缺血:一旦心肌缺血，心脏就会出现：胸闷、气短、心慌、静坐改善，而上楼、爬高、负重则症状加剧。 心 绞 痛 :当心肌缺血达到或超过75%时，就会出现剧烈的心绞痛。 心 梗（心肌梗死）:因心肌供血的血管完全堵塞，心肌失去血的供应从而发生坏死，这就是心肌梗死。冠心病的危险因素§ 高血压、§ 高脂血症§ 高密度脂蛋白胆固醇降低§ 超重和肥胖§ 糖尿病§ 吸烟 冠心病的营养饮食原则：1.戒烟酒2.限制热量，控制体重3.低脂肪饮食，25%，胆固醇200mg/日4.适量的蛋白质（15%）5.适量的碳水化合物

22、（55%60%），限制糖和甜食6.丰富的维生素，尤其是维生素E、C和叶酸，可以额外补充7.充足的矿物质，如钙、镁、钾等。增加膳食纤维摄入8.养成良好的进食习惯，细嚼慢咽、少量多餐9.防止情绪波动三、糖尿病 最典型的代谢性疾病糖尿病的本质§ 人体能源三大营养素即蛋白质、脂肪和碳水化合物（糖）的代谢，糖代谢（三羧酸循环）是核心，即蛋白质和脂肪的正常代谢都依赖糖的正常代谢。§ 糖尿病糖代谢障碍，并引起全面的代谢障碍。糖尿病定义 引申§ 糖尿病是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，并以长期高血糖为主要表现的综合征。§ 要点：胰

23、岛素、高血糖糖尿病的核心问题高血糖 引申§ 进食后血糖浓度的变化健康人：血糖（血液中葡萄糖浓度）很快升高，刺激分泌胰岛素，然后血糖很快下降；糖尿病患者：血糖很快升高，胰岛素效应减退，血糖下降缓慢；§ 空腹时血糖浓度健康人：血糖维持在较低的水平糖尿病患者：血糖维持在较高的水平糖尿病诊断标准（见表）P318我国目前采用世界卫生组织（WHO）在1999年提出的糖尿病诊断标准（血糖值单位为mmol/L）。项目空腹血糖（FBG)餐后2小时血糖（2hPBG）正常血糖6.17.8糖尿病（DM）7.011.1(或随机血糖）糖耐量减退（IGT)7.07.8-11.1空腹血糖调节受损（IFG)

24、6.1-7.07.8与糖尿病发病有关的因素P3181.遗传2.肥胖3.年龄4.不合理饮食结构5.吸烟6.缺乏运动7.高脂饮食8.其他不合理的生活方式糖尿病临床表现与并发症 引申§ 典型症状： “三多一少” “三多”：多食、多尿、多饮 ； “一少”：体重少§ 2型症状多不典型，不明显。§ 并发症 1.急性并发症：高渗昏迷、酮症酸中毒 2.慢性并发症：动脉硬化、神经炎、白内障、肾功能不全3.严重并发症：失明、截肢、尿毒症糖尿病治疗§ 治疗方法：“五套马车”1. 科学合理的平衡饮食2. 持之以恒的适当运动 3. 对症药物治疗（胰岛素注射或口服降糖药） 4. 良

25、好的情绪和乐观的心态5. 健康教育和自我监测 糖尿病饮食营养治疗原则 3191.控制总能量§ 第一原则§ 维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。§ 参考计算公式：总能量=标准体重×系数标准体重=身高-105系数的确定方法见P365表格（25-30kcal）体型卧床轻体力活动中体力活动重体力活动消瘦202535404045正常1520303540超重或肥胖1520253035体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m ）WHO标准：消瘦BMI<

26、18.5；正常BMI18.5-23.9; 超重BMI242.控制碳水化合物（糖类） 引申碳水化合物供能比 占总能量的55%60%;选用复合碳水化合物（淀粉），尤其是含高纤维的食物如全麦、糙米、粗杂粮、燕麦、杂豆类、蔬菜。可用无热量的甜味剂来替代食糖。土豆、地瓜、粉条等富含淀粉可以代替主食食用，但不能当作蔬菜食用。选择血糖生成指数（GI）较低的食物，如燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗（粗黑麦）面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。大部分水果血糖生成指数普遍偏低，不必禁忌。但要记入总能量。3.蛋白质蛋白质供能比 占总能量15%20%。其中优质蛋白占40%50%。 有微量白蛋白尿时蛋白应限制在

27、0.91g/kg体重；有显性蛋白尿时蛋白宜限制在0.8g/kg体重以下。富含优质蛋白的食品是鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类。4.脂肪 引申脂肪供能比占总能量20%25%（30%）。饱和脂肪酸和反式脂肪酸供能比不应超过10% 单不饱和脂肪酸供能比宜达到10%-20%多不饱和脂肪酸供能比不宜超过10%胆固醇<300mg/d；应限量进食富含胆固醇的食物，如动物脑、内脏，鱼籽、虾籽、蛋黄等食物，避免或限制肥肉、油炸食品、全脂食品等。全天烹调油25g。每周可吃2-3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类，如亚麻油、紫苏油。 5、丰富的膳食纤维膳食纤维可以控

28、制餐后血糖的升高，能有效地改善糖代谢，降血压、降血脂和防止便秘等。鼓励糖尿病患者多摄入各种富含膳食纤维的食物。糖尿病患者至少达到普通人群推荐的膳食纤维摄入量，即14g/1000kcal。建议膳食纤维每天供给量30克左右膳食纤维主要来自全谷、蔬菜、水果、豆类、海带、魔芋等植物性食物。 鱼肉蛋奶等动物性食物中几乎不含膳食纤维。7.其他矿物质和维生素§ 糖尿病患者口服补充维生素D3有助于改善胰岛素抵抗 § 增加富含VC、VE、VB、VA和钙的食物，补充复合维生素和微量元素制剂，有利于减少糖尿病患者发生感染的风险 9.餐次安排及其他 § （1/5，2/5，2/5）或（1/

29、3，1/3，1/3）或（25%，40%，35%）§ 进餐要定时定量，和药物配合§ 禁烟酒，忌食含单双糖的点心和饮料§ 合理选择烹调方法，忌煎炸、熏烤§ 坚持饮食治疗四、痛风高尿酸血症更为常见痛风 引申§ “关节疼痛，来去如风”故名痛风。§ 其疼痛主要是由于“尿酸盐结晶（结石）”沉积在关节或其附近软组织内引起，常反复发作。§ 尿酸从何处来？在体内，尿酸是由嘌呤代谢转化来的。嘌呤是核酸（即基因）上的一种成分。发病机制血液中尿酸浓度异常升高到一定程度（70mg/L）时，尿酸浓度为“过饱和”状态，就会形成尿酸盐结晶，并沉积在足、踝、

30、膝、手腕、手指等部位的关节附近，由此引发剧烈难忍的疼痛（好比往伤口上撒盐一般）。 痛风的诊断标准 引申§ 血尿酸增高+相关症状§ 高尿酸血症（HUA）的诊断标准定义为：血尿酸水平男>420umol/l(70mg/L) 女>357umol/l(60mg/L)。§ 高尿酸血症是痛风的前奏，但只有一少部分（5%12%）高尿酸血症者会发展成痛风。与痛风关系密切的膳食营养因素P320§ 肥胖、高脂肪膳食、高嘌呤膳食、饮酒、饮水不足、药物痛风饮食治疗P3201.控制总能量：肥胖者减肥，保持理想的体重2.限制蛋白质（实际上是为了限制嘌呤）：蛋白质10-15

31、%，高蛋白的肉类和肉类，尤其是内脏和海鲜含有大量的嘌呤，但牛奶（酸奶不行）和鸡蛋是例外，嘌呤含量几乎为0。3.脂肪20-30%；碳水化合物5565%；4.多吃蔬菜水果等碱性食物，必要时补碱（苏打水或苏打片）5多饮水2000ml以上及多吃利尿食物，如西瓜等6忌酒7.注意烹调的方法，如弃汤8.低嘌呤饮食食物中的嘌呤含量P321§ 含量很高的：1.海鲜和内脏；2.菌藻类，如木耳、蘑菇、海带、紫菜等；3.发酵类食物，如啤酒、酸奶、馒头、面包、豆腐乳等；§ 含量比较高的：1.鱼、2.肉类3.豆类§ 含量比较低的：蔬菜和水果§ 量很少的：牛奶、鸡蛋、糖五、骨质疏松饮食营养治疗骨骼的成分 引申§ 蛋白质（主要是胶原蛋白）§ 矿物质（主要是钙和磷）§ 羟磷灰石Ca10（PO4）6（OH）2§ 体内钙和磷的代谢主要靠以下激素调节：1，25-（OH）2D3