输血管理：追踪、访谈

1、各临床科室： 三级综合医院评审过程中，有关访谈输血管理以及输血追踪的部分问题，已由输血科进行了整理、解疑。现将整理资料进行下发（可在评审办邮箱下载），供各科室学习参考，不正之处敬请指正，并于输血科联系商讨。评审办输血科2013.7.30输血追踪(问题解答及资料准备参考)一、.临床科室合理用血管理（选择输血的病例）1.访谈医护人员对医院输血管理制度知晓情况答：1.知晓内容：医院规章制度汇编上册：P61-63页“临床输血管理工作制度”“临床输血操作规程” 2.建议：科室建立独立“输血管理文档”文件夹，将输血培训、合理用血评价、考核、相关文件等内容皆放于该文档。2.输血知识培训情况；（查看资料并培训

2、）答：1.医院输血培训每年2次，并进行了考核（医务科）2.科室进行输血方面的业务知识学习和考核（建立的学习记录资料中含有输血相关方面的记载）3.医师对输血适应证掌握及用血权限；答：1.适应症：一是根据实验室检测结果；二是根据病情 手术科室掌握：l 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。1 血红蛋白>100g/L，可以不输。但应根据病情。2 血红蛋白<70g/L，应考虑输。3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、外伤严重程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。l 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1 血小板

3、计数>100×109/L，可以不输。2 血小板计数<50×109/L，应考虑输。3 血小板计数在50100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。l 冷沉淀、用于凝血因子缺乏的患者。血浆补充凝血因子，提高胶体渗透压1 PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。内科科

4、室掌握：l 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。l 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：1. 血小板计数>50×109/L 一般不需输注2. 血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注3. 血小板计数<5×109/L 应立即输血小板防止出血l 血浆1.新鲜血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者。2.普通血浆主要用于补充稳定的凝血因子。2.用血权限： 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具

5、有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上条款规定不适用于急救用血。4.科室是否开展对医师合理用血情况进行评价，是否与个人业绩及用血权限挂钩；答：1.临床科室：每月对医师合理用血情况进行评价；并将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。建议：在

6、科室医师考核的记录中增加“合理用血评价：合理”项目。2.建议：临床科室按要求每月进行医师合理用血情况进行评价，建立相关资料5.查看病历：1.输血申请单、2.输血知情同意书、3.输血前评估、4.输血过程记录、5.输血后疗效评估、6.输血不良反应报告及处置等；答：完整的输血病历文案：应包含以上相关内容输血管理1. 调查访谈输血科和临床科室医务人员对输血相关制度的知晓程度。答：知晓内容：医院规章制度汇编上册：P61-63页“临床输血管理工作制度”“临床输血操作规程”2. 访谈不同级别医师、输血科相关人员临床用血申请分级管理制度、临床用血评价及公示制度。答：（1）医院规章制度汇编上册：p338临床用血

7、申请分级管理制度、p344临床用血评价及公示制度（2）用血申请：同一患者一天申请备血量少于800毫升（红细胞悬液4u）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上条款规定不适用于急救用血。3. 调查访谈临床医务人员输血知识的教育与培训知识。答：1.医院输血培

8、训每年2次，并进行了考核（医务科）2013年3月进行了“血液成分的临床应用、输血治疗病程记录”的教育培训。2.科室进行输血方面的业务知识学习和考核（建立的学习记录资料中要含有输血相关方面的记载）4. 调查访谈临床医务人员合理用血的评价、业绩考核、用血权限认定。答：（1）医务科：每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定；输血科：每月对医师合理用血情况进行评价；临床科室：每月对医师合理用血情况进行评价；并将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。建议：在科室医师考核的记录中增加“合理用血评价：合理”项目（2）用血权限认定:医务

9、科有授予临床医师用血权限的文件记录5. 调查访谈临床医务人员对特殊情况下的紧急输血（如稀有血型）有相关规定与批准流程。答： （1）医院规章制度汇编上册：p339“紧急抢救配合性输血管理制度”。 建议：科室在评审标准的学习中加强该制度的学习。（2）批准流程：特殊情况紧急抢救配合性(如Rh(D)阳性血液输注给Rh(D)阴性患者)输血告知患者或家属病情，需紧急配合性输血及输血利弊签订输血治疗知情同意书输血申请临床科室主任和输血科主任签字医务科报批院长或主管副院长签字紧急输血资料保存备案6. 调查访谈临床医护人员紧急抢救配合性输血（如稀有血型）管理制度的培训与考核情况。答：2013年5、6、7、月的评

10、审专项学习期间进行了培训学习。7. 调查访谈临床医务人员输血适应证的管理规定。答：医院规章制度汇编上册：p351 “临床医务人员输血适应证的管理规定”8. 调查访谈麻醉科与临床医务人员血液保护相关技术。答：（1）严格掌握输血适应症 （2）血浆代用品的应用（3）自体血储备（4）血液稀释（5）术中血液回收（洗涤式和非洗涤式）（6）控制性降压根据科室实际开展应用情况进行解答。9. 访谈临床用血科室和输血科室输血标本采集流程的培训结果，知晓率，掌握情况。答：护理部制定的流程。 采血流程洗手，准备用物采血前核对：医嘱单、输血申请单、执行单、采血试管及标签告知患者采血目的、配合事项，询问患者输血史、既往有

11、无输血不良反应采血时床边核对：患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、血型，核对腕带、核对临床输血申请单、执行单、采血试管标签严禁从静脉输液通路中采集血标本采集血样洗手，执行单、输血申请单护患双签名采血后再次核对送血标本、临床输血申请单至输血科10. 访谈输血科负责人和工作人员，以及院总值班、保障部门人员在医院应急用血预案中本部门、本岗位的履职要求。答：输血科负责人与工作人员：科主任启动“紧急情况下的发血程序”；工作人员负责预案的具体实施。院总值班室：接到输血科或临床紧急通知及时通知医务科、主管副院长，其他需要联系的事项等。办公室：具体负责保证紧急用血抢救需要的车辆及其他医疗物质的协同工作。

12、11. 调查访谈输血科负责人与工作人员、临床医护人员输血严重危害（SHOT）方案、处置规范和流程。答： 1. 输血严重危害（SHOT）方案：控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施措施生效日期2008年11月10日 修订日期：2012年2月10日为了保证我院合理、科学、安全用血，建立控制输血严重危害（SHOT）方案，有效预防与处理输血不良反应的发生、防止输血传染疾病的进一步传播和追溯疾病源。1 健全管理医院业务副院长主管输血工作 。医务科、门诊部详细检查协调 。医务科及临床输血管理委员会负责协调对输血严重危害（SHOT）的处置与鉴定工作。输血科负责输血不良反应、输血感染调查与上报，并反馈给血站

13、；协助医院对输血传染疾病的调查与上报。检验科负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。院内感染管理科负责传染病疫情上报。详细记录输入了可能有传染性疾病血液的受血者的联系电话和现住详细地址，以便通过电话通知或登门进行随访。2 完善制度严格遵守采供血机构管理办法等输血法规外， 结合我院情况制订了较完善的输血管理制度，做到有章可循，有法可依， 一旦发生了问题，既能应急处理也能迅速区分责任 。 3 宣传教育培训 监测输血的医务人员每年进行输血知识培训，掌握并能识别潜在的输血不良反应症状。发生疑似输血反应时医务人员按照我院“确定识别输血不良反应的标准和应急措施”进行处理，并应立即向输血科和患者的主管

14、医师报告。 严格把握输血适应症 ，严格操作规程 ， 尤其是血液出、入库及病原学检测的规程 ， 采用复检制。手术病人及围产期保健病人开展对经血液传播病原体的感染指标检查 。输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。4 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。41 一旦出现可能为速发型溶血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。立即通知值班医师和输血科值班人员，按相关规程及时检查、治疗和抢救。在积极治疗抢救的同时做以下核对检查：临床医务人员认真核对检查 患者和血袋标签确认输给患

15、者的血是与患者进行过交叉配血的血。 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。输血科做以下核对及检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。抽取剩余血液重新进行血型检定和交叉配血。 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血，测定血浆游离血红蛋白含量。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 输血科主任负责解释上述试验结果并永久

16、记录到受血者的临床病历中。42 输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后,应迅速进行调查,以确定原因 ,结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并报告医务科。5 疑似细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师。（1）在积极治疗抢救的同时，临床医务人员按上述速发型溶血反应要求认真核对检查：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。（2）输血科在接到发生严重疑似细菌污染性输血反应的报告后,应迅速进行调查,以确定原因。取血袋剩余血进行细菌培养鉴定；同时，对血袋剩余血进行直接涂片检菌，以便迅速查

17、出原因。（3）输血科协助院内感染管理科按我院输血传染病调查处理流程进行调查分析。6 当严重输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。7 输血科在接到严重输血溶血或疑似细菌污染性不良反应的报告并初步核实后,要立即通知血站,并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。8 主管医生应逐项填写患者输血不良反应回报单，24小时内送输血科保存。输血科上报医务科。医务科会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈给临床科室，并进行讨论分析改进临床输血各项工作，严格避免输血严重危害的发生。9 医务科协同输血管理委员会对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。2.规范处置：按预案4、5款方案处置3.流程:：患者发生输血反应准备好抢救药品及物品，配合医师进行紧急救治通知值班医师及护士长协助医师填写输血反应报告卡如